9 586 членов
в ассоциации

Вступить

41 202 членов в ассоциации

Вступить в ассоциацию

Юридическая консультация

В ответе за услугу

Применение статьи 238 УК РФ в отношении медицинских работников

В последнее время в судебно-следственной практике стали все чаще возникать дела о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. В каких ситуациях судебная практика усматривает небезопасность оказываемых услуг и за какие именно нарушения медики привлекаются к уголовной ответственности по этом статье, рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

Все более частое обвинение медицинских работника по 238 статье УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» связано, в первую очередь, с позицией законодателя и Министерства здравоохранения, которые рассматривают медицинскую деятельность, как вариант оказания медицинских услуг. Если проанализировать  нормативную базу в сфере здравоохранения последних лет, то можно увидеть, что термин «медицинская помощь» встречается значительно реже, чем термин «медицинские услуги», что нашло отражение и в судебно-следственной практике.

Статья 238 УК РФ содержит состав тяжкого преступления и предусматривает суровое наказание для медицинских работников. Чаще всего медики привлекаются к уголовной ответственности в ситуациях, когда в результате допущенных ими нарушений  требований к оказанию конкретного вида медицинской помощи наступили негативные последствия в виде причинения вреда здоровью или смерти пациента. Так, например, если деяния повлекло причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека, то медицинский работник может быть лишен свободы на срок до шести лет со штрафом в размере до пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех лет или без такового. Деяния, предусмотренные настоящей статьей, повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц, наказываются принудительными работами на срок до пяти лет либо лишением свободы на срок до десяти лет.

В то же время часть первая этой статьи предусматривает ответственность за сам факт нарушений алгоритма оказания конкретного вида медицинской помощи (услуги), определенного стандартами, порядками или клиническими рекомендациями.

Обязательным признаком оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, является наличие у медицинского работника прямого умысла на нарушение своих функциональных обязанностей либо положений, зафиксированных в клинических рекомендациях, либо установленных порядков или стандартов оказания медицинской помощи, а также в иных обязательных к исполнению документах, например, в инструкциях по медицинскому применению лекарственных препаратов. И, хотя в законе указано, что отношение к возможным негативным последствиям своих действий у медицинского работника является неосторожным, в целом, в соответствии со ст. 27 УК РФ, преступление, предусмотренное ст.238 УК РФ, относится к умышленным деяниям. Это законоположение подчеркнуто Верховным Судом Российской Федерации в постановлении Пленума от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст.238 УК РФ».

Соответственно тяжести данного преступления установлены сроки давности привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Если в результате умышленного нарушения медицинским работником обязательных требований, предъявляемых к оказанию того или иного вида медицинской помощи (медицинских услуг), наступили последствия, указанные в ч.2 ст. 238 УК РФ (смерть пациента или тяжкий вред его здоровью), сроки давности привлечения к уголовной ответственности составляют десять лет (т.е. медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в течение десяти лет со времени совершения преступления).

Вопрос о субъекте преступления долгое время оставался дискуссионным, однако вышеуказанное постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснило, что уголовной ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, подлежат как руководитель медицинской организации, осуществляющей такую деятельность, независимо от ее организационно-правовой формы, или индивидуальный предприниматель, оказывающий медицинские услуги, так и сотрудник медицинской организации, а также лицо, фактически осуществляющее оказание таких  услуг. Таким образом, к уголовной ответственности за оказание услуг, на отвечающих требованиям безопасности, могут быть привлечены врачи, фельдшеры, медицинские сестры, работающие в медицинских организациях как на постоянной основе, так и временно, а также на основе гражданско-правовых соглашений об оказании определенного вида медицинских услуг. К субъектам рассматриваемого преступления можно отнести и медицинских работников, оказывающих частные услуги гражданам.

 Судебная практика

Для решения вопроса о применении статьи 238 УК РФ в отношении медицинских работников особое внимание следует уделять вопросам безопасности медицинской помощи (медицинских услуг). Верховный суд подчеркивает, что применение этой нормы в ситуациях, когда не наступили последствия в виде смерти пациента или причинения ему тяжкого вреда здоровью, возможно лишь при условии, если опасность оказываемой медицинской услуги для здоровья человека является реальной.

Судебная практика усматривает небезопасность медицинских услуг в ряде случаев.

К опасным услугам относят использование для оказания медицинской помощи медицинских изделий, не прошедших регистрацию, что для всех медицинских изделий является абсолютно обязательным.

Игнорирование этого положения привело к гибели пациента в одном из онкодиспансеров. При проведении плановой дистанционной лучевой терапии на гамма-терапевтическом аппарате произошло сдавливание тела пациента между столом и коллиматором аппарата, в результате чего ему были причинены телесные повреждения, от которых он скончался на месте. Данный аппарат не зарегистрирован на территории России и, по мнению сотрудников Росздравнадзора, представлял прямую угрозу жизни и здоровью пациентов.

Небезопасным будет признано применение медицинскими работниками незарегистрированных лекарственных средств. Исключением является использование таких лекарств по жизненным показаниям либо в связи с неэффективностью используемых для лечения больного лекарственных средств, при наличии заключения врачебной комиссии и добровольного информированного согласия пациента.

Одним из распространенных оснований для привлечения медиков к ответственности по статье 238  УК  РФ является применение лекарств вне инструкции. Так, за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, была привлечена к уголовной ответственности фельдшер, которая сделала пациенту инъекцию антибиотика цефтриаксон, разбавив препарат раствором для инъекций лидокаин буфус.  Согласно  инструкции, цефтриаксон не может быть разведен лидокаином. Медик оказала небезопасную услугу, нарушив инструкцию по использованию лекарства.

В одном из российских офтальмологических центров для лечения использовали авастин (препарат, используемый для лечения онкологических заболеваний) в виде инъекции в полость стекловидного тела. Последствия такого применения – утрата зрения у пациентов при лечении макулярной дегенерации. Скандал широко освещался в СМИ и дошел до правоприменителей.

Уголовная ответственность по статье 238 УК РФ может наступать и за то, что медицинские работники осуществляют те виды медицинской деятельности, в которых они не являются дипломированными специалистами. Так, медсестра, работающая в массажном кабинете косметического салона, подрядилась сделать массаж двухмесячному младенцу. Родителям данную медсестру рекомендовали, поскольку она качественно делала массажи взрослым. На одном из сеансов массажа, медицинская сестра сделала неверное движение и свернула шейку ребенка, что привело к его смерти.

В одной из государственных медицинских организаций на должность заведующего инфекционным отделением назначили выпускника ординатуры по специальности «анестезиология и реаниматология». Недостаток специальных знаний не позволил заведующему отделением правильно поставить диагноз и назначить соответствующее заболеванию лечение, что привело к смерти пациента.

            Нарушения требований к оказанию конкретных видов медицинской помощи также рассматриваются судом, как основания для применения ст. 238 УК РФ. Врач акушер-гинеколог, оказывая медицинскую помощь, применил такую тактику ведения родов, как давление на дно матки роженицы в период изгнания плода, что является запрещенным приемом. Акушерка при затрудненном выведении головки и плечевого пояса оказала неадекватное потягивание и поворот головки плода, что рассматривается как дефект оказания медицинской помощи. Таким образом, пациентке была оказана услуга, не отвечающая требованиям безопасности, что привело к рождению ребенка с травмой – повреждением правого верхнего первичного пучка плечевого сплетения. Согласно заключению комиссионной судебной медицинской экспертизы, данная травма квалифицируется как тяжкий вред здоровью.

  И, конечно, данная норма применяется и в тех случаях, когда у медицинской организации отсутствует лицензия на осуществление определенного вида медицинской деятельности.

Отсутствие разрешения на оказание конкретной медицинской услуги является серьезным правонарушением и оценивается правоприменителем как деяние, предусмотренное ст.238 УК РФ. Рассмотрим конкретную ситуацию. Женщина обратилась к врачу-гинекологу для проведения операции по прерыванию беременности. Лицензией, которая была выдана данной медицинской организации, оказание этого вида медицинской помощи не предусматривалось в связи с отсутствием соответствующих помещений, оборудования, санитарно-эпидемиологического заключения, необходимого медицинского персонала. Врач-гинеколог, являющийся в то же время единственным участником и генеральным директором медицинской организации, достоверно знал, что оперативное вмешательство по прерыванию беременности им проведено быть не может, но не отказал пациентке. Не выявив аллергический фактор пациентки, он сам (анестезиолога в штате не было) ввел ей лекарственный препарат лидокаин, в результате чего наступила ее смерть. Таким образом врач сознательно оказывал услугу, игнорируя определенные для конкретного вида медицинской деятельности требования безопасности.

Достаточно много дел касаются привлечения к ответственности по статье 238 УК РФ и врачей-терапевтов, и врачей педиатров. Например, в  Ставропольском крае в период эпидемии гриппа умер малолетний ребенок. Врач недооценила тяжесть клинического проявления заболевания, эпидемиологическую обстановку в крае, не назначила необходимое обследование для установления правильного диагноза и назначения соответствующей характеру заболевания терапии, не госпитализировала больного ребенка. Причиной смерти явился грипп, осложнившийся двусторонней вирусной бронхопневмонией и полиорганной недостаточностью. В данном случае, участковый врач проигнорировала письмо Министерства здравоохранения РФ, содержащее рекомендации по лечению ОРВИ, с требованием уделить особое внимание оказанию помощи детям до трех лет детей, для которых данный вид гриппа очень опасен. По мнению правоприменителей и экспертов при своевременной госпитализации смерть ребенка была бы предотвратима. 

Проведенный анализ судебно-следственной практики показал, что число уголовных дел по статье 238 УК РФ в отношении медицинских работников ежегодно растет.  Однако уголовные дела возбуждаются лишь в ситуациях, когда умышленное игнорирование требований к оказанию конкретных видов медицинской помощи (медицинских услуг) повлекли последствия в виде смерти пациента или (что встречается существенно реже) тяжкого вреда его здоровью.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 


Врач и пациент –  снижаем  конфликты

 Сегодня невозможно закрывать глаза на рост обращений граждан с жалобами на медицинских работников. Лилия Айдарова, руководитель юридической службы Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата», юрист, работающий по проблемам, связанным с защитой медицинских работников, делится наблюдениями и рекомендациями,  которые помогут избежать наступления негативных последствий для медицинских работников.  

 Последние годы характеризуются регулярными сообщениями в средствах массовой информации о возбуждении уголовных дел в отношении медицинских работников. Такие новости сразу становятся громкими и крайне болезненно воспринимаются медицинским сообществом. Это и дело Елены Белой и Элины Сушкевич из Калининграда, обвиняемых по статье 105 Уголовного кодекса Российской Федерации, и дело Марины Сармосян из Москвы, обвиняемой по части 2 статьи 293 и части 2 статьи 238 Уголовного кодекса Российской Федерации, и другие, получившие широкую огласку, дела.

По статистике Следственного комитета Российской Федерации, количество заявлений граждан в следственные органы с жалобами на некачественно оказанную медицинскую помощь, начиная с 2015 года, увеличивается. Если в 2015 году было 4 376 заявлений, то  в 2019 году Следственный комитет получил более 6,5 тыс. сообщений о ненадлежащем оказании медицинской помощи. Нужно отметить, что из такого количества жалоб в суд передается в форме оконченных расследованием уголовных дел примерно 6%, т.е. не слишком большое количество. Однако это не снимает важности исследования причин роста и поисков способов для его снижения.

 Важный разговор

Одна из главных рекомендаций для снижения жалоб – разговаривать с пациентом. Поскольку нашим законодательством на уровне предпочтений государства установлен приоритет охраны здоровья граждан и прав пациентов, то в первую очередь, врачам важно разговаривать с пациентами и их представителями (особенно это касается представителей несовершеннолетних пациентов и лиц пожилого возраста), о состоянии их здоровья, методах и способах лечения, прогнозах в отношении назначаемого обследования или лечения.

                 Отказ врачей от разговора с пациентом, от предоставления сведений из медицинской документации, нежелание посвящать пациента в обсуждение подходов к лечению – распространенная среди медицинских работников практика, которая порождает конфликты и является причиной обращения граждан в Следственный комитет.

                 Для бесед с пациентами есть и нормативные основания, а практический опыт подсказывает, что внимание к пациенту и уважительный разговор с ним существенно влияет на снижение жалоб.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Когда пациент просит доктора рассказать, что с ним, что планируется сделать, к чему может привести медицинское вмешательство, то врач не может сказать ему «нет», и не может отказать лицам, которых укажет пациент, в получении этой информации. Нельзя отвечать, что пациент все узнает послезавтра, потому что сейчас врачу некогда, или через месяц при выписке, или запрещать делать копии анализов, заключений специалистов, иных сведений из его медицинской карты. Право пациента знать абсолютно все, что касается его здоровья. 

Медицинская карта пациента не является секретным материалом для пациента, ее нельзя выдавать на руки, но врач обязан предоставить по требованию пациента любые сведения из нее. Медкарта является врачебной тайной для всех, кроме самого пациента и лиц, которым он намерен ее раскрыть.

Существует Порядок ознакомления пациента с медицинской документацией, утвержденный приказом Минздрава России. №425н.  Это право дополнительно раскрывается в статье 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где указано, что  пациент  имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Врач не может и не должен раскрывать эти данные, только если пациент отказывается знать свой диагноз и информацию о состоянии здоровья, поскольку это тоже его право (пункт 3 статьи 22 ФЗ №323). Тогда в деликатной форме врачу необходимо все рассказать близким родственникам пациента.

Чаще всего недовольство граждан качеством лечения, которое выливается в уголовные дела  связано с прохождением лечения в больницах. Это логично, поскольку тяжкие последствия для здоровья или смерть, как правило, происходят, когда пациент уже находится на стационарном лечении. Проанализированная экспертом Нацмедпалаты, профессором кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) Антониной Чупровой судебная практика по уголовным делам медицинских работников  за 2013-2017 годы показала, что в 52,5% уголовных дел нарушения  качества оказания медицинской помощи, результатом которых стало причинение тяжкого вреда здоровью или смерть пациента, произошли в районных медицинских организациях (ЦРБ), в 41,5% уголовных дел – в областных, краевых, республиканских больницах.  

Это не означает, что в поликлиниках граждане на 100% получают качественную медицинскую помощь, нарушения случаются и здесь. И, как правило, нарушения при лечении пациента в поликлинике и приводят к тому, что больной оказывается в стационаре, где уже происходит основная драма. Важно, что следователи и суды, устанавливая причинную связь, могут рассматривать не только подход к диагностированию и лечению пациента в больнице, где скончался пациент, но и на протяжении всего течения заболевания, в том числе и в других медицинских организациях и поликлинике.

Распространены ситуации, когда врачи отказываются беседовать с родственниками умершего пациента, ссылаясь на статью 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», посвященную врачебной тайне. В соответствии с частью 2 статьи 13 не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.

Указанная норма обязывает врачей отказывать родственникам умершего пациента в предоставлении информации, за исключением посмертного эпикриза. Получая отказ посмотреть медицинскую карту, результаты исследований умершего, родственники начинают подозревать медицинских работников в намеренном сокрытии информации. Как правило, люди делают вывод, что лечение проходило неверно, с дефектами, которые стали причиной смерти и эти обстоятельства и скрывают врачи, отказывая в предоставлении медицинской документации.

Следующим шагом со стороны родственников в подобной ситуации является написание заявления в Следственный комитет или прокуратуру с требованием провести расследование в связи со смертью пациента. И все это лишь для того, чтобы узнать, что было написано в медицинской карте и сопоставить эти сведения с обстоятельствами смерти.

Союз медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата» на протяжении 2017-2019 годов  не единожды обращался в Минздрав России, в том числе и через «Общероссийский Народный Фронт», с предложением инициировать внесений изменений в данную статью закона, которые предоставили бы право близким родственникам умершего пациента получать копию медицинской документации в том случае, если есть прижизненное согласие пациента, либо отсутствует прижизненный отказ пациента на подобное раскрытие сведений, составляющих в отношении него врачебную тайну, но не нашел понимания и поддержки со стороны министерства.

Данная проблема все же нашла свое разрешение – Конституционный Суд Российской Федерации в Постановлении №1-П от 13 января 2020 года  постановил внести в действующее правовое регулирование изменения, которые позволят нормативно определить условия и порядок доступа к медицинской документации умершего пациента.

В соответствии с Постановлением, до внесения в законодательство необходимых изменений, медицинским организациям надлежит по требованию супруга (супруги), близких родственников (членов семьи) умершего пациента, лиц, указанных в его информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, предоставлять им для ознакомления медицинские документы умершего пациента, с возможностью снятия своими силами копий (фотокопий), а если соответствующие медицинские документы существуют в электронной форме – предоставлять соответствующие электронные документы. Отказ в таком доступе может быть признан допустимым только в том случае, если при жизни пациент выразил запрет на раскрытие сведений о себе, составляющих врачебную тайну.

 Ничего без согласия

Обязательно необходимо оформлять информированное добровольное согласие. Статья 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» гласит, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Без получения от пациента добровольного информированного согласия, врач не может осуществлять медицинское вмешательство. Это должны понимать и помнить  врачи, и должны объяснять это пациентам.

Получение информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство – это не только подписание бумаги, а прежде всего – общение доктора и пациента, в результате которого  пациент получает полное представление о предстоящих видах медицинских обследований и медицинских манипуляций, к которым также относится и искусственное прерывание беременности, о возможных последствиях медицинских вмешательств. И подписание документа о согласии на такое вмешательство или отказ от него – лишь заключительная часть этого общения.

 Информированное добровольное согласие не должно быть избыточным и включать в себя весь комплекс последствий медицинского вмешательства, оно должно касаться конкретных их видов в отношении этого пациента.  

 Лечим и диагностируем вовремя

Врачи должны назначать полный комплекс диагностики и лечения, оказывать медицинскую помощь своевременно.  Статистика по уголовным делам говорит о том,  27% уголовных дел, по которым вина врачей была доказана, связаны с неполным проведением комплекса диагностических мероприятий, предусмотренных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,;  42% уголовных дел связаны с неполным проведением комплекса лечебных мероприятий, по ОМС;  19% уголовных дел связаны с несвоевременностью оказания медицинской помощи.    

По всем этим случаям была установлена прямая причинная связь между несвоевременным и/или неполным диагностированием и лечением и наступлением тяжких последствий для пациента или смерти пациента.

Законодательство весьма четко регулирует эту ситуацию. В соответствии со статьей 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на получение консультаций врачей-специалистов. Это право напрямую коррелирует с обязанностью лечащего врача организовать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставить информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя пригласить для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созвать консилиум (статья 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Если доктор этого не делает, то при неблагоприятном для пациента развитии заболевания, отвечать перед судом будет именно тот доктор, который пренебрег своими профессиональными обязанностями, а не заведующий отделением, не главный врач и не директор департамента здравоохранения.

Напомню, что Уголовным законодательством РФ предусмотрена персональная ответственность физических лиц. Права и обязанности пациентов и врачей описаны в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Анализ соблюдения норм этого закона и изданных в соответствии с  ним актов Минздрава России и будет основанием для привлечения или отказа в привлечении медицинского работника к уголовной ответственности.

             Помнить о лекарствах

В соответствии со статьей 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские работники обязаны назначать лекарственные средства.

Если врач этого не сделал, то отвечать за последствия не получения гражданином необходимого ему лекарства, если это привело к тяжким последствиям для здоровья  или смерти больного, будет не аптека, в которой нет необходимых лекарств, не заведующий поликлиникой, не главный врач больницы, а тот доктор, который не выписал лекарственные средства пациенту, пришедшему к нему на прием, или лечащий врач в стационаре в аналогичной ситуации.

 Документы все расскажут 

Базовое правило, которым нельзя пренебрегать – правильно оформлять медицинскую документацию. В любой ситуации медицинская документация должна быть корректно и подробна оформлена. Именно она – ваш адвокат или ваш обвинитель. Нельзя игнорировать ее заполнение, все действия медиков должны быть подробно отражены.

Установление правомерности действий медицинского работника, полного или неполного соблюдения им порядков, стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, иных обязательных для исполнения документов оценивается именно на основании медицинской документации, она же является базой для проведения медицинских экспертиз.    

Снизить риски возникновения конфликтных ситуаций с пациентом, которые могут вылиться в доследственную проверку,  расследование, или иск к медицинской организации,  помогут знание и соблюдение доктором элементарных правил в общении с пациентом и четкое выполнение своих основных обязанностей.

 Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

 

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)


Юридические аспекты информированного добровольного согласия

 А.В.Сметанин

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и согласия на обработку персональных данных – важные аспекты в деятельности медицинских организаций. Однако до сих пор в медицинских организациях не всегда обращают внимание на то, что это согласие необходимо получить у пациента и, что встречается еще чаще, не всегда знают, как правильно его оформить, что может привести к серьезным последствиям для медицинских работников и для организаций в целом. О юридических аспектах информированного добровольного согласия и отказа от медицинского вмешательства рассказывает врач высшей квалификационной категории по специальности организация здравоохранения и общественное здоровье, Магистрант Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России)
 

  Информировать? Обязательно!
  Необходимость информированного добровольного согласия  (ИДС) установлена в статье 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где говорится, что необходимым предварительным условием для медицинского вмешательства является дача  информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Гражданин либо сам дает информированное согласие, либо родители ребенка или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного. Несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет (больные наркоманией старше 16 лет) имеют право на самостоятельное  подписание ИДС.
Обратите внимание, что 22 июля 2020 года в статью 22 «Информация о состоянии здоровья» Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» были внесены изменения, суть которых заключается в том, что несовершеннолетним с 15-ти летнего возраста (больным наркоманией с 16-ти лет) предоставляется  информация о состоянии их здоровья, но до достижения ими совершеннолетия эта информация предоставляется также и их законным представителям. Таким образом, несовершеннолетние указанного возраста хоть и имеют право на подписание ИДС и принятие решения, но со сведениями об их здоровье знакомятся и их законные представители.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме обязательно должны разъяснить возможные последствия отказа. Если родитель или законный представитель отказывается от медицинского вмешательства, когда оно необходимо для спасения жизни больного, то медицинские работники, конечно, не могут оказывать медицинскую помощь насильно, но медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов указанного лица. Проинформировать орган опеки и попечительства и предпринять меры к спасению жизни больного.
Как правило, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство оформляется на бумажном носителе и является составной частью медицинской документации, то есть амбулаторной карты или медицинской карты стационарного больного. Оно может быть оформлено и в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью.
Медицинское вмешательство без согласия гражданина или его законных представителей допускается по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, а также, если состояние больного, не позволяет выразить волю, или отсутствуют законные представители, которые дали бы согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего или недееспособного.
Также может быть без оформления согласия осуществлено медицинское вмешательство в отношении следующих лиц:
- в отношении лиц, страдающих заболеваниями, опасными для окружающих;
- в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
- лиц, совершивших преступление или общественно-опасные деяния;
- при проведении экспертиз;
- при оказании паллиативной медицинской помощи, если гражданин не может выразить волю в силу своего состояния.
В таких случаях решение принимается консилиумом врачей. Если собрать консилиум не представляется возможным, то решение принимается дежурным врачом с обязательным уведомлением руководства медицинской организации, в которой оказывается медицинская помощь, и законных представителей.
  Порядок и формы информированного добровольного согласия
  Порядок дачи информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа утверждаются федеральным уполномоченным органом исполнительной власти, т.е. Минздравом России.
В настоящий момент имеется только один приказ Минздрава 1170-н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства, форм добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».
Вместе с ним действует приказ №390-н «Об утверждении перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи».  
Перечислю виды первичной медико-санитарной помощи, которые требуют ИДС: это   опрос, осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, а также осмотры офтальмолога, лора, невролога, лабораторные анализы, функциональные методы исследования, такие как электрокардиография и прочее, рентгеновские методы исследования, флюорография.  Также ИДС требуется на введение лекарственных препаратов в процедурном кабинете, медицинский массаж и лечебную физкультуру.
В настоящее время Минздравом России утверждены формы согласия и формы отказа на медицинское вмешательство в отношении вмешательств, которые осуществляются в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, т.е. в амбулаторных условиях, поликлиниках.  Кроме этого Минздравом России утверждены  формы ИДС в рамках работы с ВИЧ-инфицированными, проведения профилактических прививок, искусственного прерывания беременности, при проведении клинической апробации и вспомогательных репродуктивных технологиях. Каких-либо других единообразных, утвержденных Минздравом,  документов, которые бы утверждали иные формы информированных добровольных согласий, в настоящее время не существует.
  Без утвержденной Минздравом формы
  Что же делать медицинским организациям, которые оказывают стационарную и иные виды медицинской помощи, в отношении которой регулятором форм информированных добровольных согласий не утверждено?
Если в экстренной форме медицинскую помощь можно оказать и без ИДС, то на другие виды вмешательств оно требуется, а утвержденных Минздравом форм не существует.  На этот вопрос дает ответ судебная практика.
В Псковском городском суде предметом иска стал отказ от оказания медицинской помощи гражданину.  Дело в том, что медицинской организацией пациенту (истцу)  было предложено подписать ИДС на медицинское вмешательство и информированное согласие на обработку персональных данных; истец отказался от подписи этих документов под предлогом того, что они разработаны сторонней организацией, не утверждены Минздравом РФ. В медицинской помощи истцу было отказано. И он обратился в суд с иском о неоказании медпомощи.
Представителем Росздравнадзора данный случай был рассмотрен. Информированное добровольное согласие, которое предлагалось подписать истцу, было утверждено приказом главного врача медицинской организации. Территориальный орган Росздравнадзора признал это допустимым. Суд нашел состоятельными доводы территориальных органов Росздравнадзора о том, что разработанная медицинской организацией форма информированного согласия не противоречит действующему законодательству и законодательного запрета не содержит. Суд отказал пациенту в иске, обосновав это тем, что, поскольку пациент отказался подписывать ИДС, то отказ в оказании медицинской помощи был правомерен.
Таким образом, данное решение суда показывает, что на каждый конкретный вид медицинского вмешательства, не предусмотренного приказами Минздрава Российской Федерации, медицинская организация не только вправе, но и обязана самостоятельно разработать форму информированных добровольных согласий, которые по своему содержанию будут соответствовать требованиям действующего законодательства и утвердить их локальным нормативным актом, то есть приказом главного врача. В таком случае это будет утвержденная форма информированного добровольного согласия, которая правомерно может быть использована медицинской организацией в своей деятельности.
Приведу в пример конкретный локальный нормативный правовой акт – приказ главного врача Ногинской центральной районной больницы об утверждении форм первичной медицинской документации по обеспечению прав граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него.
В первую очередь, приказ повторяет уже утвержденную Минздравом Московской области форму ИДС при оказании первичной медико-санитарной помощи. Далее имеются утвержденные формы информированного добровольного согласия на госпитализацию, то есть оказание медицинской помощи в условиях стационара; форма ИДС  на отдельные виды вмешательств с указанием конкретных видов:  люмбальная пункция, переливание крови и т.д.  Утверждена форма отказа от госпитализации, форма отказа от медицинского вмешательства. Кроме того, форма информирования о выявлении ВИЧ-инфекции, форма информированного добровольного согласия на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекци, форма информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства и  иные формы согласий и отказов, которые практически полностью обеспечивают проведение процедур оказания медицинской помощи гражданам. Таким образом, в этой медицинской организации граждане могут получить полную информацию о проводимых вмешательствах и возможных последствиях отказа от этих вмешательств и выразить свое согласие на эти вмешательства, либо отказаться от этих вмешательств. А медорганизация, в свою очередь, при любом  оказании медицинской помощи пациенту или отказе от оказания медицинской помощи, действует в правовом поле.
  Персональные данные на подпись
  Стоит обратить внимание на еще один важный аспект для медицинских организаций – это установленное Федеральным законом «О персональных данных»  право  гражданина на предоставление  согласия на обработку его персональных данных.
 В статье 9 данного закона указано, какие сведения должно содержать данное согласие: ФИО, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи данного документа и выдавшем его органе, либо данные  представителя субъекта персональных данных.
В согласии помимо этого должна быть указана цель обработки персональных данных, перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие пациента, ФИО лица, осуществляющего обработку персональных данных, и перечень действий с этими персональными данными. Также должен быть указан срок в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, и способ его отзыва.
Этот перечень является исчерпывающим и обязательным. Однако в отношении медицинских организаций имеются исключения.
По общему правилу, предусмотренному частью 1 статьи 10 данного закона, обработка специальных категорий персональных данных, касающихся расовой, национальной принадлежности, политических взглядов, религиозных или философских убеждений, состояния здоровья, интимной жизни не допускается.
Исключения из этого правила носят ограниченный характер и к их числу относится  возможность обработки персональных данных в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг  при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну.
Таким образом, при оказании медицинской помощи оформление информированного согласия на обработку персональных данных, в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных», обязательным не является. В то же время медицинская организация вправе производить оформление такого информированного согласия, при этом, конечно, нужно, чтобы оно соответствовало требованиям, установленным 9 статьей данного Федерального закона. В целом, для медицинских организаций можно рекомендовать утверждение подобных форм локальными актами, поскольку они могут оказаться полезными  в случае возникновения какой-либо конфликтной ситуации.
  О врачебной тайне
  Остановимся на еще одном важном моменте – связи информированного добровольного согласия с врачебной тайной.
Статьей 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» установлено, что не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных и иных обязанностей. И с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну другим гражданам, в том числе должностным лицам в целях медицинского исследования и лечения пациента проведения научных исследований, их публикования в научных изданиях, использования в учебном процессе и иных целях.
В 2020 году Конституционный Суд Российской Федерации по делу о проверке конституционности частей 2 и 3 статьи 13 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» постановил признать, что, близкие родственники, либо иные граждане, которых гражданин укажет в информированном добровольном согласии имеют право на получение информации о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти. Обратите внимание, что это подразумевает, что те лица, которым может быть сообщена информация о состоянии здоровья, должны быть обязательно вписаны в ИДС.
В настоящее время в Госдуму РФ внесен законопроект о внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Предлагается часть 3 статьи 13 изложить в следующей редакции «С письменного согласия гражданина или его законного представителя, данного в порядке, утвержденном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовом регулировании в сфере здравоохранения, допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти гражданина, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского исследования и лечения пациента, проведения научных исследований, публикований в научных изданиях, использования в научном процессе и иных целях, а также супругу, супруге, близким родственникам, детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям, родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам и иным членам семьи, либо иным лицам, указанным в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, по их запросу, если пациент или его законный представитель не запретил предоставлять им указанные сведения».
Часть 7 статьи 20 дополнить предложением следующего содержания: при оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданин или его законный представитель вправе определить лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти.
Но уже сегодня, до внесения изменений закон, медицинские организации вправе делать это, тк это право предусмотрено Постановлением Конституционного Суда РФ от 13 января 2020 г. №1-П.
 Поскольку фрагмент о согласии на предоставлении сведений конкретному лицу, содержится во всех утвержденных формах согласий на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства – письменное согласие пациента на передачу сведений, составляющих врачебную тайну, то остается дополнительно указать, кому такие сведения предоставляются после смерти пациента. В форму ИДС  гражданин должен вписать, или с его слов запишет медицинский работник, конкретных лиц, например, близких родственников, которым он доверяет передачу сведений о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти.
Информированное добровольное согласие может быть дополнено и иными сведениями. В качестве примера я приведу опыт Ногинской центральной районной больницы, где в форме ИДС, утвержденной этой организацией, дополнительно указано разрешение пациента на передачу этой медицинской организацией сведений о состоянии здоровья гражданина и его медицинской документации для проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи. Это очень важный пункт, поскольку действующим законодательством такая возможность для медицинских организаций без согласия гражданина не предусмотрена и без согласия такая информация передана быть не может. Указанное в ИДС согласие гражданина на передачу информации для проведения экспертизы качества поможет разрешить спор, если таковой возникнет между пациентом и медицинской организацией, и позволит медицинской организации инициировать проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

 


Неоказание помощи больному. Правовые последствия.

Одним из видов преступлений, предусмотренных УК РФ, является отказ от оказания помощи больному без уважительных причин. О том, что конкретно представляет собой этот вид преступного деяния, каковы его правовые последствия,   какие виды бездействия медицинских работников могут повлечь за собой уголовное наказание по данной статье закона,  рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

УК РФ считает отношения в области охраны интересов личности наиболее важными общественными отношениями. Наряду с реальным причинением вреда этим благам серьезную угрозу представляют деяния, нарушающие безопасность жизни и здоровья человека, в частности, неоказание помощи больному,

Неоказание помощи больному (ст.124 УК РФ) предусматривает наиболее строгую ответственность медицинских работников за профессиональные нарушения в сфере медицины и достаточно редко встречается в судебно-следственной практике. Анализ уголовных дел за последние пять лет показал, что лишь 3,2% уголовных дел в отношении медицинских работников было возбуждено по ст.124 УК РФ (неоказание помощи больному). 

В диспозиции ч. 1 ст. 124 УК РФ, говорится, что уголовно наказуемым является «неоказание помощи больному без уважительных причин, лицом обязанным её оказывать в соответствии с законом или специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного».

Из текста закона следует, что обязательными признаками  преступления, предусмотренного ст.124 УК РФ «Неоказание помощи больному» являются отказ от оказания медицинской помощи больному, последствия в виде причинения вреда здоровью или смерти потерпевшему, обязанность лица оказывать помощь больному в соответствии с законом, отсутствие уважительных причин, объясняющих невыполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

К ответственности за неоказание помощи больному практически во всех исследованных уголовных делах привлекались исключительно медицинские работники, что вполне объяснимо. На медицинских работников обязанность оказывать помощь больному возлагается ст.11, 19, 73 Федерального закона от 21.11.2011года «Об основа охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В указанном законе медицинский работник определяется как физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности. К медицинским  работникам  в смысле ст. 124 УК РФ относят лиц, профессионально выполняющих свои функции по оказанию медицинской помощи (врач, фельдшер, медицинская сестра, акушерка, провизор и т. п.). К основным признакам, характеризующим субъекта рассматриваемого состава преступления, относят: наличие у лица специальной медицинской подготовки; профессиональная пригодность; наделение лица соответствующими обязанностями. Специальная медицинская подготовка должна быть подтверждена соответствующими документами. Профессиональная пригодность проявляется в обладании субъектом набором соответствующих личных качеств, профессиональных умений и знаний. Обязанность оказывать помощь больному возложена на медицинского работника независимо от того, находился ли он при исполнении своих профессиональных обязанностей или нет (например, медицинский работник находился в отпуске)

Подсобный медицинский персонал (санитары, сиделки, лаборанты, регистраторы и т.д.) субъектом данного преступления не является, но при соответствующих условиях может нести уголовную ответственность по ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности».

По мнению правоприменителей и самих медицинских работников, именно объективная сторона данного преступления создает наиболее острые проблемы правовой оценки неоказания помощи больному. С объективной стороны неоказание помощи больному, характеризуется, бездействием, состоящем в неисполнении виновным возложенной на него юридической или, как вытекает из смысла диспозиции нормы, закрепленной в ст. 124 УК РФ, специальной обязанности.

Неоказание помощи больному, по смыслу ст.124 УК РФ, может проявляться как в отказе, так и в уклонении от предоставления медицинской помощи. 

Это может проявляться, как показывает судебная практика:

 - В отказе  в оказании медицинской помощи.

В феврале 2013 года во время дежурства врача Зубаревой Н. (г. Пермь) в травмопункт поступила женщина с тупой травмой грудной клетки, которая нуждалась в медицинской помощи. Врач отказалась осматривать ее, сославшись на то, что женщина находится в нетрезвом состоянии. В результате женщина скончалась в коридоре травмопункта. Свидетелями ситуации были медсестра, другие пациенты, охранник больницы, которые неоднократно обращались к врачу с просьбой оказать женщине помощь. Приговором суда врачу Зубаревой  было назначено наказание в виде лишения свободы сроком на два года (условно) и запрета работать по профессии на тот же срок, В пользу родственников погибшей взыскали 1,7 млн. рублей.

- В несвоевременном оказании медицинской помощи.

Хирурга-травматолога   признали виновным в неоказании помощи пострадавшему в ДТП. Пациента  доставили на носилках в холл приемного покоя трассового медпункта. Фельдшер сообщил врачу, что у пациента падает давление и ухудшается состояние, но хирург не интересовался им в течение 20 минут, хотя помощь требовалась экстренно. От внутреннего кровотечения пострадавший скончался. В этом деле обращает внимание крайне редкое для медицинских преступлений, совершенных по неосторожности, наказание – один год лишения свободы. 

- В отказе от направления больного на обследование или в отказе в выдаче рецепта на  льготные лекарственные средства,

Нередко встречающаяся ситуация, когда участковые врачи отказывают пациентам в направлениях на обследование, мотивируя это отсутствием у них соответствующих направлений на конкретный период времени, и предлагают пройти обследование платно, либо отказывают в выдаче рецептов на льготные лекарственные средства, ссылаясь на проблемы с их закупкой региональным минздравом.

 - В отказе в госпитализации в лечебное учреждение при наличии к тому показаний. 

         За неоказание помощи больному, повлекшему смерть, был осужден и  врач-травматолог, который отказался госпитализировать 89-летнюю пациентку с переломом костей таза. Ее привезли на скорой с подозрением на перелом, но врач обратил внимание, что у пожилой женщины есть пролежень, велел медсестре его обработать, а на предмет повреждения костей таза  осматривать больную не стал, направив домой.

- В отказе в консультации врача-специалиста либо в проведении медицинского консилиума,

Участковый терапевт отказывалась дать пациенту направление на консультацию пульмонолога в течение двух месяцев, несмотря на ухудшение состояния больного. В результате состояние пациента существенно ухудшилось, он был доставлен в реанимационное отделение, поскольку его состояние было угрожающим для его жизни.  

- В неявке по вызову к больному.

      В 2010 году фельдшеры  одной из ЦРБ Курганской области шесть раз отказывались прислать машину скорой помощи к пожилому жителю  села Камышное. Они требовали, чтобы «скорую помощь» вызвала сельский фельдшер, которая в данный момент находилась в отпуске, а не родственники больного. «Скорая» так и не приехала, а пожилой человек через два дня скончался. В ходе расследования выяснилось, что в ЦРБ существовал приказ руководителя, согласно которому «скорую» не отправляли к пациентам старше 70 лет без вызова фельдшера или главы администрации.

Как неоказание помощи больному рассматриваются сокрытие своей профессии, либо неоказание необходимой помощи в процессе транспортировки больного в медицинское учреждение. Например, врач-реаниматолог в машине скорой помощи находился рядом с водителем и в течение 40 минут не обращал внимание на пациента, находящегося в тяжелом состоянии. Состояние пациента в процессе его транспортировки в стационар существенно ухудшилось, при поступлении в стационар пациент скончался в приемном покое.

Преступление, предусмотренное ст.124 УК РФ, считается оконченным с момента наступления одного из указанных в норме последствий - причинения средней тяжести вреда здоровью (ч.1 ст.124 УК РФ) или тяжкого вреда здоровью либо наступления смерти больного (ч.2 ст.124 УК РФ). Для квалификации действий медицинских работников по   ст. 124 УК РФ требуется установление причинной связи между допущенными медицинским работником нарушениями и наступившими последствиями в виде смерти или тяжкого либо средней тяжести вреда здоровью.  Судебная практика не всегда однозначно оценивает наличие такой причинной связи, несмотря на позицию судебно-медицинских экспертов. Вывод экспертов не предопределяет правовую оценку совершенного деяния судом, хотя и является крайне важным для квалификации допущенных медицинскими работниками нарушений.

Для квалификации действий виновного по ст.124 УК РФ не имеет значения место совершения преступления. Необходимая медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации по месту вызова бригады скорой помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации; в стационаре или амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника. 

Обязательным условием ответственности за рассматриваемое преступление  является отсутствие уважительных причин для неоказания помощи больному. Уважительными причинами следует считать  обстоятельства непреодолимой силы, состояние крайней необходимости, болезнь лица, обязанного оказывать медицинскую помощь, другие объективные условия, которые способны лишить лицо возможности выполнить возложенную на него обязанность.

Устанавливая факт неоказания помощи больному без уважительных причин, необходимо выяснить имелись ли у медицинской организации реальные возможности оказать необходимую медицинскую помощь. В тех случаях, когда медицинская организация или отдельный медицинский работник не имели реальной возможности  оказать больному необходимую помощь (например, если медицинский работник оказывал экстренную помощь  другому тяжелому больному, либо не имел соответствующей квалификации или специализации, если у медицинской организации отсутствовали необходимые материально-технические ресурсы, транспортные средства, произошла аварийная остановка реанимационного или диагностического оборудования и др.) признаки преступления, предусмотренного ст.124 УК РФ отсутствуют.

В соответствие с законодательством об охране здоровья, экстренная медицинская помощь и неотложная медицинская помощь должны быть оказаны медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Эта обязанность распространяется на медицинские организации независимо от организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности.

Под неоказанием экстренной помощи больному без уважительных причин следует признавать отказ в медицинской помощи лицам, находящимся в состоянии опьянения, лицам без определенного места жительства, отказ принять больного в лечебном учреждении, ссылка медработника на окончание рабочего времени, на нахождение в отпуске, на отсутствие у гражданина полиса обязательного или добровольного медицинского страхования, при наличии  ведомственных инструкций, запрещающих оказание медицинской помощи в ведомственных лечебных учреждениях гражданам, не являющимся сотрудниками конкретного ведомства, в связи с исполнением руководителями медицинских организаций незаконных распоряжений вышестоящих должностных лиц, связанных с ограничением госпитализации в стационары престарелых пациентов либо лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, госпитализация которых может негативно повлиять на статистику,  а также иные действия, нарушающие право гражданина на медицинскую помощь.

Действия руководителя медицинской организации, отдавшего незаконное распоряжение подчиненным ему работникам не принимать в лечебное учреждение граждан, не имеющих медицинского полиса, или не являющихся сотрудниками ведомства, к которому относится лечебное учреждение, для оказания экстренной помощи, следует оценивать как  злоупотребление должностными полномочиями (ст.285 УК РФ), если виновный руководит государственным или муниципальным лечебным учреждением, либо как злоупотребление полномочиями (ст.201 УК РФ), если лицо выполняет управленческие функции в частной медицинской организации.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

 

Обращайтесь – рассмотрим!

Работа с обращениями граждан – важный аспект деятельности любой медицинской организации. Если эта работа выстроена правильно, то она помогает избежать развития конфликтных ситуаций и их перевода в плоскость судебного разбирательства. Однако в этой сфере немало нюансов, которые необходимо учитывать, чтобы эффективно рассматривать жалобы и обращения. О том, как правильно наладить работу с обращениями граждан, каков порядок реагирования и о законодательных аспектах порядка рассмотрения обращений, рассказывает Юрий Прытков, начальник управления по надзору за исполнением федерального законодательства Прокуратуры Калужской  области.

Обращения – это серьезно!

Основным правовым актом, который регламентирует порядок обращений граждан, является Федеральный закон от 2 мая 2006 г. №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон №59-ФЗ). Длительное время этот закон касался исключительно органов государственной власти и органов местного самоуправления, но несколько лет назад в него были внесены изменения и теперь все медицинские организации государственной формы собственности в полном объеме подпадают под действие этого закона. Также этот закон применяется и к частным медицинским организациям, если они работают в системе ОМС.

            Нарушения порядка рассмотрения обращений – это серьезное основание для привлечения к административной ответственности, и с каждым годом число лиц, привлеченных к ответственности за нарушения в этой сфере, растет. В 2018 году за нарушения  при рассмотрении обращений  к административной ответственности были привлечены  почти 7 тыс. должностных лиц. Важно понимать, что ответственность распространяется на всех должностных лиц – от регионального министра здравоохранения, до заведующей поликлиникой сельской больницы.

            Контроль за рассмотрением обращений граждан тоже ужесточается. В 2017 году был издан Указ Президента РФ от 17 апреля 2017 г. №171 «О мониторинге и анализе результатов рассмотрения обращений граждан и организаций», наиболее важными в нем являются два аспекта:

1) обязанность по мониторингу и анализу результатов рассмотрения обращения граждан возложена на Администрацию Президента РФ;

2) все субъекты на которых распространяется действие Федерального закона №59-ФЗ обязаны ежемесячно предоставлять в Администрацию Президента РФ в электронной форме информацию о результатах рассмотрения обращений граждан, а также о мерах принятых по обращениям.  

Создана единая информационная система и ответ на любое обращение попадает в эту систему и легко контролируется.

            Федеральный закон №59-ФЗ делит все обращения на три вида – предложение, заявление и жалоба. Данные понятия раскрываются в Федеральном законе №59-ФЗ, но при этом в законодательстве нет дифференцированного подхода к их рассмотрению – для всех трех видов применяется единый подход. Каждое обращение может быть подано не только в интересах самого заявителя, но и в интересах третьих лиц, либо неопределенного круга граждан.

Не нарушая прав

При работе с обращениями, нельзя забывать о правах граждан, поскольку их нарушение автоматически является нарушением требований закона.

            К основным правам относится право граждан предоставлять дополнительные документы и материалы, либо обращаться с просьбой об их истребовании, в том числе в электронной форме. Нельзя отказать гражданину в этом праве, поскольку от документов, которые будут рассматриваться, напрямую зависит результат рассмотрения обращения и его юридическая квалификация.

Еще один важный правовой аспект – граждане имеют право знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения обращения, если это не затрагивает права и свободы других лиц, и, если в данных материалах не содержатся сведения, содержащие государственную, или иную охраняемую законом тайну (применительно к медицинским организациям – врачебную). И даже получив ответ на свое обращение от медицинской организации, гражданин имеет право подать заявление с просьбой ознакомиться с теми документами, которые послужили основанием для вынесения решения. Отказать в предоставлении такой информации ему не вправе.

При этом есть существенные нюансы в требованиях к самим ответам, которые даются уполномоченными должностными лицами – ответы не обязаны быть мотивированными. Это означает, что отвечая на обращение, главный врач не обязан пересказывать все статьи закона, которыми он руководствовался при вынесении решения или указывать реквизиты всех документов, на основании которых он пришел к определенным выводам. Ответ должен быть своевременным, объективным, но не обязан быть мотивированным.          

Также граждане имеют право:

-        получать письменный ответ по существу  поставленных вопросов;

-        обращаться с жалобой на принятое по обращению решение или на действие (бездействие) в связи с рассмотрением обращения в администрацию или в судебном порядке.

-        подать заявление о прекращении рассмотрения обращения, например, в тех случаях, когда вопрос перестал быть актуальным. 

Одновременно с правами, закон устанавливает гарантии безопасности для гражданина –  не допускается разглашение сведений, содержащихся в обращении, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина без его согласия.

На практике приходится сталкиваться с двумя основными механизмами нарушения данного права. Например, когда органы управления здравоохранения перенаправляют копию  поступившего к ним обращения непосредственно в ту медицинскую  организацию, чьи действия обжалуются. Это прямое нарушение закона, поскольку то, что гражданин указывает в своем обращении, не должно стать достоянием медицинских работников, которые оказывали ему медицинскую помощь.

И второй случай нарушений – поручение рассмотрения обращения тому должностному лицу, чьи действия обжалуются. Если жалоба поступила на заместителя главного врача, то главный врач не может поручить этому заместителю рассмотреть  жалобу лишь на том основании, что в обязанности заместителя входит организация оказания медицинской помощи – это будет нарушением закона.

Что делать с обращениями?

Порядок рассмотрения обращений регламентирован Федеральным законом №59-ФЗ, согласно которому письменное обращение подлежит регистрации в течение 3 дней с момента поступления.

Если суть обращения содержит вопросы, которые не входят в компетенцию того органа, куда оно поступило, то в течение 7 дней обращение должно быть перенаправлено в орган с соответствующей компетенцией с уведомлением заявителя о перенаправлении обращения. Уведомление об этом должно быть направлено гражданину в тот же семидневный срок.

Бывают случаи, когда часть вопросов в обращении относится к компетенции организации, куда оно поступило, а часть – не относится, поскольку в одном обращении собрано все – от жалобы на некачественное лечение до просьбы заменить асфальт перед поликлиникой. В таком случае  лицо, которое рассматривает обращение, должно найти иные органы, к компетенции которых относится часть вопросов, и перенаправить обращение и  в эти органы. Для этого необходимо хорошо ориентироваться в иерархии органов исполнительной власти, органов контроля и их компетенций.

Поскольку существует запрет направлять жалобу на рассмотрение в тот орган или тому должностному лицу, действие которых обжалуется, то возникает вопрос – что  делать если главному врачу поступила жалоба на него самого? В этом случае жалоба возвращается гражданину с разъяснением его права обжаловать соответствующее решение в судебном порядке.

Есть три основных принципа, обязательные при рассмотрении жалоб - все обращения должны быть рассмотрены:

-        всесторонне;

-        объективно;

-        своевременно.

Принцип всестороннего рассмотрения обращений подразумевает, что в случае поступления обращения, например, жалобы, должны быть исследованы все обстоятельства, а не только та информация, которая есть на момент обращения у должностного лица, которое принимает решение. Таким образом, при необходимости, должны быть исследованы дополнительные документы, сделаны межведомственные запросы и т.п. Федеральный закон №59-ФЗ также предусматривает, что обращение может быть рассмотрено с участием гражданина, который его направил, но это право организации, а не обязанность. Даже если гражданин будет настаивать, то должностное лицо вправе отказать ему в этом, если сочтет его присутствие необязательным.

Реализация принципа объективности подразумевает непредвзятую оценку, поэтому и не допускается рассмотрение жалоб теми, на кого заявитель жалуется. Также предусмотрена ответственность должностного лица за предоставление недостоверной информации.

И, наконец, принцип своевременности – неукоснительного соблюдения сроков.

Существуют определенные особенности и при рассмотрения электронных обращений. Если обращение поступило по электронным каналам связи, то ответ на него и все уведомления направляются только по электронным каналам связи.

Необходимо отметить, что рассмотрение электронных обращений вызывает ряд объективных сложностей, поскольку возможность написать обращение реализована не только на портале Госуслуг, где предусмотрена обязательная идентификация личности. Например, сообщение может быть отправлено адресатом в медицинскую организацию по электронной почте и написано лицом, личность которого по этому письму невозможно идентифицировать. При этом ответ на такое письмо может предполагать включение сведений, составляющих врачебную тайну, а без идентификации заявителя эти данные не могут быть предоставлены. Законодательно это проблема пока не решена. На данный момент есть только один выход из этой ситуации  – отправлять ответ по сути обращения, но конкретную информацию, которая составляет врачебную тайну, не сообщать (формальный ответ). В будущем, конечно, необходима обязательная идентификация лица, написавшего обращение. Уже сейчас органы контроля проводят внеплановые выездные проверки по обращениям только при условии авторизации заявителя. По всем остальным случаям такие проверки не проводятся.

            Работа с устными обращениями также регулируется законом, но редко ведется правильно. В частности, законом установлена обязанность руководителей органов власти и организаций, на которые распространяется действие Федерального закона №59-ФЗ, а это, как мы помним, и медицинские организации, проводить личный прием граждан.

У любой организации, уполномоченной рассматривать обращения граждан, должен быть график личного приема, а информация о нем должна доводиться до сведения граждан. Человек, пришедший на прием должен предъявить документ, удостоверяющий личность, чтобы принимающий знал, с кем именно он ведет разговор.

Во время личного приема тоже допускается большое число нарушений. Неправильно просто поговорить с пациентом, всегда при личном приеме должна заполняться карточка личного приема гражданина. В карточку заносятся данные гражданина и содержание его обращения.  Если вопрос, который обсуждается на личном приеме, может быть решен оперативно, то, с согласия гражданина, ответ дается устно, в карточке делается пометка, что ответ и разъяснения даны.

Если же, как чаще всего и случается, требуется проведение проверки, изучение документации, проведение консультаций и т.п., то карточка  личного приема регистрируется как письменное обращение и ответ дается в письменной форме.

            Кратко остановимся на вопросе о платных медицинских услугах. В этом случае действует Закон РФ от 7 февраля 1992 г. №2300-I  «О защите прав потребителей».

Если гражданин недоволен оказанной платной медицинской услугой, то он может написать претензию в порядке, предусмотренном именно этим законом. Сроки рассмотрения такой претензии иные, не 30 дней, поскольку на платные услуги не распространяется действие Федерального закона №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ». Срок рассмотрения претензии по Закону «О защите прав потребителей» составляет 10 дней. Если в течение этого срока не принято решение об удовлетворении жалобы, например, об уменьшении стоимости услуги или возмещении убытков, то гражданин может обратиться с иском в суд. При судебном разбирательстве, суд дополнительно взыскивает с исполнителя услуги (медицинской организации) штраф в размере 50% от суммы, присужденной в пользу потребителя.

           

            Разный подход

В зависимости от того, как оформлено обращение, от сути обращения, при работе с ними используются различные подходы.  

Если в обращении не указаны ФИО, почтовый адрес обратившегося, то в этом случае ответ на обращение не дается. Исключение – если обращение содержит сведения о готовящемся преступлении, тогда оно обязательно направляется в правоохранительные органы.

Если в обращении заявитель обжалует судебное решение по уже рассмотренному вопросу, то в течение 7 дней со дня регистрации, обращение возвращается гражданину с разъяснением порядка обжалования судебного решения. Обязательно не просто указать, что решение суда может быть обжаловано, но подробно разъяснить порядок обжалования.

Если в жалобе содержатся нецензурная брань, угрозы, оскорбления, то закон разрешает оставить обращение без ответа, но необходимо отправить гражданину уведомление о недопустимости злоупотребления своим правом. Норма непростая, поскольку в законодательстве нет единого подхода к понятию «оскорбительные выражения». Если должностное лицо посчитает выражения оскорбительными и ответ на обращение не будет дан, то гражданин может пожаловаться на это решение в вышестоящий орган, и если вышестоящий орган придет к противоположному выводу относительно «оскорбительности» высказываний, то должностное лицо медицинской организации  может быть привлечено к административной ответственности за нарушение порядка рассмотрения обращений.

Руководители медицинских организаций  часто спрашивают, что делать если отдельные граждане постоянно пишут десятки обращений, жалуются в правоохранительные органы, постоянно указывают информацию, которая не находит подтверждения. Ответ на этот вопрос дан Верховным судом РФ.

В обзоре практики Верховного суда РФ содержится вывод, что в этом случае к какой-либо ответственности гражданина привлечь невозможно, так как он реализует свое конституционное право. Обращение –  это не официальный документ, и если сведения, указанные в обращении не нашли подтверждения, то это не влечет наказания. Поэтому отвечать на такие обращения необходимо в установленном законом порядке.

Часто проблемой для медицинских организаций являются идентичные обращения гражданина по одному и тому же вопросу. Если ранее гражданину давались ответы по существу, а в новом обращении нет новых доводов и обстоятельств, то закон содержит механизм прекращения переписки с гражданином, но здесь тоже есть нюансы. Необходимо внимательно изучать эти обращения, поскольку если заявителем будет поставлен хоть один новый вопрос по сути дела, то этот вопрос подлежит рассмотрению.

Если заявитель по ранее обсужденной проблеме приводит новые доводы и аргументы, то ему необходимо дать ответ в обычном порядке. Некоторые граждане также одновременно рассылают веерные сообщения по одному и тому же вопросу в разные контролирующие органы. В таких случаях, на  запрос информации по одному вопросу, поступившему от разных проверяющих органов, медицинской организации необходимо отвечать всем, при этом полезно указать, что проверку по данному заявлению уже проводили другие проверяющие органы (указать эти органы).

Если текст обращения не поддается прочтению, то ответ на него не дается, но в течение 7 дней после регистрации об этом направляется уведомление гражданину, если его ФИО и адрес поддаются прочтению.

Часто текст обращения не позволяет определить его суть. В таком случае Федеральный закон №59-ФЗ говорит, что если текст обращения не позволяет определить суть предложения, то в течение 7 дней после регистрации необходимо направить  об этом уведомление гражданину. Здесь есть важный момент –  законодатель в данном случае впервые выделяет отдельный вид обращения – предложение. Таким образом, в случае последующего рассмотрения дела в суде, суд может принять во внимание, что данная норма распространяется только на предложения, а не на другие виды обращений -  жалобы или заявления.

 Если ответ по существу поставленного вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих охраняемую законом тайну, то гражданину сообщается о невозможности дать ответ по существу в связи с недопустимостью разглашения тайны.

Региональная специфика

Законодательство позволяет регионам устанавливать дополнительные требования и гарантии при рассмотрении обращений граждан, которые отсутствуют в федеральном законодательстве. Практически в каждом регионе они есть.

Рассмотрим несколько таких региональных особенностей на примере Нижегородской области. В частности, региональными законами Нижегородской области установлено, что обращение может быть подано телеграммой или факсом – и это является законным, несмотря на то, что данная норма отсутствует в Федеральном законе №59-ФЗ.

В Нижегородской области установлено дополнительное обязательство –  уполномоченное лицо обязано удостоверить своей подписью факт приятия обращения, хотя в Федеральном законе №59-ФЗ ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» такой обязанности нет.

Реализованы дополнительные права граждан. Граждане вправе по телефону получить информацию о регистрации обращения и о том, какому должностному лицу поручено его рассмотрение.

В Нижегородской области установлены и меры дополнительной ответственности по обращениям граждан, которые не содержаться в Федеральном законе №59-ФЗ, так, например, если должностное лицо принимает решение о полном или частичном удовлетворении жалобы, то организацией должен быть рассмотрен вопрос о привлечении к дисциплинарной ответственности лица, чьи действия стали предметом обжалования. 

Таким образом, руководителям медицинских организаций в регионах, должностным лицам, которые работают с обращениями граждан, следует знать не только федеральный закон, но и нормативы, которые действую в конкретном субъекте Российской Федерации, поскольку они могут значительно дополнять федеральные.

С другой стороны, данные законы не должны распространяться на уполномоченные представительства организаций федерального уровня, расположенные в субъектах Российской Федерации. Например, территориальные отделения Росздравнадзора в субъектах Российской Федерации должны подчиняться только федеральному законодательству. Под действие местных законов подпадают только органы власти соответствующего субъекта Российской Федерации, муниципальные органы власти и те организации, которые находятся на территории этого субъекта в региональном подчинении.

Типичные нарушения рассмотрения обращений

1. Несоблюдение сроков регистрации и рассмотрения обращений – самый распространенный вид нарушений. Как уже упоминалось, обращение должно быть зарегистрировано в течение 3 дней после поступления. Нельзя его отложить в сторону – факт получение письма может быть легко установлен в информационной системе почты.

Само обращение рассматривается в течение 30 дней. До сих пор нет единообразной практики исчислениях этого срока. Статья 12 Федерального закона №59-ФЗ говорит, что обращение рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации. В соответствии со статьей 191 Гражданского Кодекса РФ «течение срока, определенного периодом времени, начинается на следующий день после календарной даты или наступления события, которыми определено его начало», иными словами – 30 дней исчисляются со дня следующего за днем регистрации. Судебная практика также не склоняется к единству, соотношение судебных решений о нарушениях сроках делится примерно поровну между ГК РФ и Федеральным законом №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ». Для подстраховки лучше исчислять срок рассмотрения обращения со дня регистрации.

Иногда возникают вопросы с тем, что считать днем окончания срока. Гражданский Кодекс РФ в статье 193 говорит, что если последний день срока приходится на нерабочий день,  то днем окончания срока считается ближайший следующий за ним рабочий день. В некоторых регионах решено не следовать этому принципу, и если последний день срока приходится на нерабочий день, то днем окончания срока считается рабочий день перед ним, а не после. Например, последний день рассмотрения обращения приходится на 1 мая (выходной день) и в соответствии с ГК РФ окончание срока переносится на окончание майских праздников, а в ряде регионов, напротив, рассмотрение обращения должно быть завершено перед майскими праздниками. Очень важно сверяться с региональным законодательством.

Срок рассмотрения обращения может быть продлен. Решение о продлении рассмотрения обращения должно быть обязательно принято в пределах изначального 30-ти дневного срока с обязательным уведомлением обратившегося о продлении, которое он должен получить в течение тех же 30 дней.  Причины продления рассмотрения обращения раскрывать необязательно, но если впоследствии будут установлены факты необоснованного продления, то это будет признано нарушением.

2. Другой распространенный вид нарушений – некачественное рассмотрение обращений, что подразумевает нарушение принципов объективности и всесторонности.  

Если заявитель в жалобе приводит несколько доводов, а рассматриваются не все из них – это нарушение процедуры. Важно очень внимательно читать суть обращений. Если пациент спрашивает, почему ему не выписано конкретное лекарство, то не стоит разъяснять на многих страницах порядок выписки лекарственных препаратов, надо четко ответить на вопрос - почему не было выписано именно ему.

3. Часто допускаются нарушения на этапе перенаправления в другие органы.

В одном случае обращения перенаправляются необоснованно, в других – направляются тем лицам, чьи действия обжалуются, наконец, могут вовсе не перенаправляться в тот орган, который компетентен рассмотреть данную жалобу или обращение.

 Все эти нарушения влекут за собой административную ответственность. Уже длительное время действует статья 5.59 «Нарушение порядка рассмотрения обращений граждан» КоАП РФ. По данной статье предусмотрено наказание в форме наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 5 до 10 тыс. рублей.

            В судебной практике немало примеров таких штрафов в отношении должностных лиц медицинских организаций. Так, должностное лицо  ГАУЗ АО «Константиновская больница» не отправило ответ на заявление  - штраф 5 000 рублей. Должностным лицом больницы ГБУЗ «Северо-Курильская» ЦРБ дан ответ не по существу поставленных вопросов - штраф 5 000 рублей. И.о. главного врача одной из региональных больниц отправил ответ на 4 дня позднее установленного срока и получил штраф в размере 5 000 рублей. Должностным  лицом Арской ЦРБ  дан ответ с нарушением сроков, не разъяснен порядок обжалования решения – снова штраф в 5 000 рублей.         

Если должностное лицо будет неоднократно привлекаться к ответственности за подобные нарушения, то неоднократность рассматривается как отягчающее обстоятельство и сумма штрафа увеличивается.

            В некоторых случаях можно избежать привлечения к административной ответственности за нарушения при рассмотрении обращений. Срок давности привлечения к административной ответственности составляет 3 месяца со дня совершения правонарушения, а не со дня его обнаружения проверяющими. Датой совершения правонарушения является следующий день за днем, когда должен был быть дан ответ на обращение. Иными словами, это 31-день рассмотрения обращения.

По статье 5.59 КоАП РФ не подлежат административной ответственности те, кто отвечает лишь за подготовку ответа (непосредственные исполнители), за все отвечают лица, подписавшие ответ.

Нередко нарушения бывают незначительными и если после поступления сигнала нарушение устраняется или носит единичный факт, то можно завить в суд ходатайство о прекращении производства по малозначительности (статья 2.9 КоАП РФ).

По особому запросу

Законодательство сфере рассмотрения обращений сложное и регулируется  не только Федеральным законом  №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». Существуют отраслевые законы и подзаконные нормативные акты, которые содержат значительное количество специальных норм для рассмотрения отдельных категорий обращений: запросы от СМИ, запросы арбитражных управляющих, адвокатские запросы, запросы правоохранительных органов и т.п.

Остановимся на некоторых из них подробнее. Достаточно часто в медицинские организации поступают запросы от СМИ.

По Закону РФ от 27 декабря 1991 г. №2124-I «О средствах массовой информации» редакция имеет право запрашивать информацию о деятельности государственных  организаций и их должностных лиц. Отказ в предоставлении запрашиваемой информации возможен только, если она содержит сведения об охраняемой законом тайне, в том числе, конечно, врачебной. Если медицинская организация отказывает СМИ в информации, то уведомление об отказе должно быть передано в редакцию в течение 3 дней с момента поступления  письменного запроса об информации. В уведомлении необходимо написать причины отказа, указать того, кто принял это решение и дату принятия решения.  Если же запрос не связан с раскрытием врачебной тайны, то в этом случае медицинская организация обязана предоставить информацию в течение 7 дней с момента поступления запроса. Ответственность за непредставление, несвоевременное представление информации либо предоставление заведомо недостоверной информации по запросу СМИ предусмотрена статьей 5.39 КоАП РФ  и влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 5 до 10 тыс. рублей.

Весьма распространены адвокатские запросы в медицинские организации.

Действуя в интересах пациента, адвокат имеет право направлять в медицинскую организацию запросы о предоставлении ему информации, необходимой для представления интересов клиента. В соответствии с частью 3 статьи 86 УПК РФ защитник вправе собирать доказательства, в том числе путем истребования справок, характеристик, иных документов. Поэтому на запросы защитника медицинские организации должны предоставлять запрашиваемые документы или их копии.  

В соответствии с  частью 2 статьи 6.1 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» организации, которым направлен адвокатский запрос, должны дать на него ответ в письменной форме в течение 30-ти дней со дня его получения. Срок может быть продлен еще на 30 дней, о чем необходимо направить уведомление.

Если к адвокатскому запросу не приложено согласие пациента на раскрытие  сведений, составляющий врачебную тайну, то суды квалифицируют отказ медицинской организации в предоставлении документации адвокату обоснованным, так как в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  перечислены все случаи предоставления сведений составляющих врачебную тайну, и адвокаты в данном перечне лиц не поименованы.

Кроме того, существует приказ Минюста России №288 «Об утверждении требований к форме, порядку оформления и направления адвокатского запроса». Согласно данному приказу, в адвокатском запросе должен быть указан весьма объемный перечень сведений – на основании чего делается запрос, причина, обоснования и т.п. Кроме того, запрос должен быть зарегистрирован в соответствующем адвокатском образовании, чтобы пресечь использование адвокатских полномочий для получения охраняемой законом информации не в связи со служебной деятельностью. Если форма не заполнена в полном объеме, то адвокатский запрос не имеет легитимного характера.

При расследовании уголовных дел в медицинские организации часто поступают запросы от правоохранительных органов о предоставлении тех или иных сведений, составляющих врачебную тайну.  

Буквальное толкование статьи 13 «Соблюдение  врачебной тайны» Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  говорит, что, данная информация должны быть предоставлена органам дознания, следствия или суда только в тех случаях, если запрос делается в связи с проведением расследования или судебным разбирательством по конкретному уголовному делу.

Но в соответствии с постановлением Верховного суда РФ №19 от 01.06.2017 данный вопрос подлежит расширительному толкованию, поскольку постановлением установлено, что без судебного решения по запросу следователя или дознавателя, сведения, составляющие врачебную тайну могут предоставляться не только по возбужденному уголовному делу, но также в связи с проведением проверки сообщений о преступлении в порядке статьи 144 УПК РФ «Порядок рассмотрения сообщения о преступлении».

Поскольку возбуждению уголовного дела предшествует процессуальная проверка в ходе которой дается предварительная оценка наличия признаков состава преступления, и  если имеются ссылки на реквизиты документов такой процессуальной проверки, то сведения составляющие врачебную тайну должны быть предоставлены и спорить с позицией Верховного суда РФ в таких случаях не целесообразно.

Отметим, что запросы прокуратуры и следователей, дознавателей могут быть связаны и с производством по делу об административном правонарушении. Данные запросы обязательны к исполнению. За непредставление сведений по таким запросам на юридическое лицо (медицинскую организацию), должностных лиц может быть наложен штраф до 100 тысяч рублей либо административное приостановление деятельности.

В ситуациях, когда в медицинскую организацию поступают запросы от органов, проводящих государственный, региональный, муниципальный контроль, и если в ходе проверки контролирующим органам медицинской организацией не предоставляются  документы  в тот срок, который определен в распоряжении о проведении проверки, либо в запросе, то вступает в силу статья 19.4.1 КоАП РФ о воспрепятствовании законной деятельности должностного лица органа контроля. Такое нарушение может повлечь наложение административного штрафа на должностных лиц медицинской организации в размере от 20 до 50 тыс. рублей. За повторное подобное нарушение следует дисквалификация должностного лица.

Важно оперативно реагировать и на запросы арбитражных управляющих, данная обязанность регулируется Федеральным законом от 26 октября 2002 г. №127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)».  

В случае получения запроса от арбитражного управляющего, необходимо предоставить ему запрашиваемые  сведения в течение 7 дней с момента получения запроса, при этом закон не позволяет продлить срок рассмотрения обращения.  За нарушение этой нормы ответственность предусмотрена в статьей 14.13 «Неправомерные действия при банкротстве» КоАП  РФ и влечет наложение штрафа на должностных лиц от 40 до 50 тыс. рублей, либо дисквалификацию на срок от 6 месяцев до 1 года.

Важно оперативно реагировать и на депутатские запросы, которые регулируются Федеральным законом от 8 мая 1994 г. №3-ФЗ «О статусе сенатора Российской Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации».

Нередко граждане посещают приемные депутатов, направляют им обращения, которые затем депутаты могут направить в уполномоченные органы здравоохранения. Ответ на депутатский запрос необходимо давать безотлагательно, если все документы и сведения имеются в наличии. Если требуется дополнительное время на проверку и сбор документов, то в течение 7 дней необходимо направить уведомление депутату, что обращение получено и сообщить, какие действия в связи с ним выполняются. Общий срок ответа не может превышать 30 дней.

Пациент знакомится с документами

Часто жалобы пациентов связаны с желанием  получить какую-либо информацию о состоянии своего здоровья из медицинской документации, в предоставлении которой медицинские работники отказывают.

Процедура ознакомления пациента с медицинской документацией регламентирована приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 июня 2016 г. №425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента». Согласно данному документу, основанием для ознакомления  служит письменный запрос. Рассмотрение запроса осуществляет только руководитель медицинской организации или его заместитель.

Знакомство с документами должно осуществляться в специальном отведенном помещении, а не где-то в коридоре или в регистратуре.  Существуют два основных требования к процедуре:

1) если пациенту передаются для ознакомления оригиналы медицинских документов, то перед их передачей необходимо снять копии с оригинала.

В этом случае если  пациент изъял, вырвал или испортил какие-то листы в документах,  то их наличие все равно имеет документальный след.  

2) при оказании помощи в амбулаторных условиях пациент имеет право знакомится с записями сделанными медработником во время приема (то же касается посещения пациента на дому).

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

 

Дефекты оказания медицинской помощи с точки зрения судебно-медицинской экспертизы

Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности является одной из наиболее сложных и ответственных среди судебно-медицинских экспертиз. От заключения судебно-медицинских экспертов во многом зависит ход уголовного дела и судьба медицинского работника, установление его виновности или невиновности. При проведении такой экспертизы существует немало сложностей и спорных вопросов, в особенности в части установления наличия и сущности дефектов оказания медицинской помощи. О том, с какими трудностями при определении дефектов сталкиваются судмедэксперты и какие встречаются экспертные ошибки, рассказывает Олеся Веселкина, врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, член Ассоциации судебно-медицинских экспертов, преподаватель кафедры «Медицинское право, социология и философия» института подготовки кадров высшей квалификации и профессионального образования ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.

С точки зрения закона

В статье 58 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» перечислены виды медицинских экспертиз. К судебной экспертизе относится только судебная-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы.  Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации. На федеральном уровне служба регулируется Федеральным Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности», на уровне исполнительной власти Приказом №346Н Министерства Здравоохранения и Социального развития. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) – это установленный законом вид экспертизы, которая обслуживает нужды правоохранительных органов и судов. СМЭ назначается каждый раз, когда следствие получает заявление о «медицинском» преступлении или пациент подает гражданский иск в суд.

Врачи судебно-медицинские эксперты оформляют различные виды документов. Когда речь идет об экспертизе как о процессуальном действии, то есть, когда для установления истины необходимо Заключение как доказательство, возможен только один вид документа – это заключение эксперта (заключение комиссии экспертов).

 Другой вариант процессуального документа – это заключение специалиста/комиссии специалистов. Документ оформляется, когда сторона защиты обращается в экспертную организацию, обычно для поиска возможных контраргументов.

Когда речь идет о досудебном производстве, то стороны тоже могут обращаться в Бюро судебно-медицинской экспертизы – документ оформляется как акт судебно-медицинского исследования.

Есть и другие виды документов: рецензия специалистов, консультации специалиста, независимая медицинская экспертиза, экспертиза качества оказания медицинской помощи, различные проверки, результаты клинико-анатомических конференций, проводимых медицинскими организациями.

Все эти документы могут приобщаться к материалам дела. Однако к доказательствам относятся только Заключение эксперта/комиссии экспертов, либо Заключение специалиста/комиссии специалистов.  Все остальные документы к материалам дела приобщаются, но имеют процессуальный статус иных доказательств.

В нормативно-правовом регулировании судебно-медицинской экспертизы есть два основных блока документов. Первый блок – документы, которые в целом регламентируют производство судебной экспертизы в РФ. К ним относится основополагающий федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и процессуальные кодексы: Уголовно-процессуальный кодекс РФ, Гражданский процессуальный кодекс РФ и другие.

Другой блок – нормативно-правовые акты, которые регламентируют саму судебно-медицинскую экспертизу. Постановление правительства РФ от 17 августа 2007 г.  №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью», определяют, как устанавливать вред, причиненный здоровью человека. И, безусловно, судебно-медицинские эксперты руководствуются Порядком производства судебно-медицинских экспертиз (утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 г. N 346н), который прописывает алгоритмическую часть проведения экспертиз.

 Как проводится судебно-медицинская экспертиза

Многие думают, что судебно-медицинские эксперты исследуют только медицинские документы, но это не совсем так. СМЭ производится по всем видам документов и объектам, которые следствие или суд может предоставить в распоряжение экспертов.

 В первую очередь, конечно, это медицинские документы, которые должны быть подлинными (с копиями эксперты работают только в случае утраты оригиналов).  Часто судебно-медицинской эксперты исследуют весь «медицинский» путь пациента от рождения и до смерти, детально анализируют амбулаторную карту пациента для того, чтобы понять состояние пациента перед обращением за медицинской помощью, наличие у него каких-либо заболеваний и т.п.

Кроме того, судмедэкспертами исследуются материалы дела: показания медицинских работников, документы, которые приобщаются к материалам дела, такие как результаты проверок, экспертизы качества, заключения специалистов и так далее.

Для СМЭ предоставляются различные объекты: рентгенограммы, томограммы, результаты электрокардиографии и т.п. При наличии, обязательно повторно исследуется либо операционный гистологический материал, либо гистологический материал от трупа.

Что касается состава экспертной комиссии, то он формируется не менее чем из двух экспертов – не менее чем одного судебно-медицинского эксперта и одного врача клинической специальности.  На практике в одной экспертной комиссии участвует, в среднем, не менее пяти человек.

Врач судебно-медицинский эксперт должен иметь высшее медицинское образование, он обладает таким же сертификатом специалиста, как и врач клинической специальности, но в его сертификате написано «судебно-медицинская экспертиза». Высшее юридическое образование для эксперта не является обязательным. Каждый эксперт, входящий в состав комиссии, которой поручена экспертиза, предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Один из экспертов может быть экспертом-организатором, т. е. координировать работу экспертной комиссии, направлять документы, определять состав внештатных экспертов, организовывать заседание экспертной комиссии и готовить проект выводов.

Внештатные эксперты – те эксперты, которые не состоят в штате экспертного учреждения. Это и есть врачи клинических специальностей, которые вводятся в состав экспертной комиссии. Для каждой экспертизы важно найти квалифицированного специалиста, который сможет объективно разобраться в конкретном случае. Такой специалист имеет базовое медицинское образование, то есть диплом врача, соответствующий сертификат специалиста. Законом не предусмотрено, чтобы внештатный эксперт имел какую-то иную дополнительную подготовку, например, сертификат судебно-медицинского эксперта или повышение квалификации по судебно-медицинской экспертизе, он также не должен состоять в каком-либо реестре экспертов. В законе отдельно отмечено, что участвующий в экспертизе врач, не должен был быть задействован в лечебном процессе подэкспертного. Внештатные эксперты подбираются, как правило, из ведущих медицинских учреждений того субъекта РФ, где проводится экспертиза. Число врачей клинических специальностей в составе комиссии может быть достаточно велико –  все зависит от сложности случая. Каждый из специалистов производит исследование всего объема документов, но исходя из фокуса своей специализации. Максимальное количество врачей клинических специальностей в составе комиссии в моей практике – это 12 внештатных экспертов.

После того, как все документы и объекты исследованы, собирается заседание экспертной комиссии, на котором обсуждается концепция того, что будет написано в выводах. Если заседание экспертной комиссии прошло успешно, и вся комиссия пришла к общему знаменателю, то тогда формируются экспертные выводы.

В первую очередь формируется суждение о патологическом процессе у пациента, причине его смерти. Затем выделяются дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах.

Далее судебно-медицинские эксперты производят определение вреда, причиненного здоровью человека установленными дефектами оказания медицинской и устанавливают причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий для пациента.

Основные вопросы, которые разрешаются в ходе судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи это: имелись ли дефекты оказания медицинской помощи, причинен ли вред здоровью человека и имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода у пациента. Безусловно, суд, органы следствия могут поставить перед экспертами большее число вопросов. Были случаи, когда их число доходило до 150. Однако множественность вопросов чаще делает экспертизу только более трудоемкой и увеличивает ее сроки.

Дефекты оказания медицинской помощи для судмедэкспертов

В заключениях судебно-медицинских экспертов часто можно встретить два понятия: «дефект оказания медицинской помощи» или «недостаток оказания медицинской помощи», которые достаточно часто используются судмедэкспертами.  

Первый термин более правильный, так как именно он используется в нормативно-правовых документах, которые регламентируют судебно-медицинскую экспертизу, в частности, в Приказе №194-Н. Однако оба термина являются синонимами, поэтому возможно использование и термина «недостаток».

Что же в практической судебной медицине понимается под дефектом оказания медицинской помощи? В первую очередь, конечно, это несоответствие той медицинской помощи, которая была оказана пациенту, требованиям действующих нормативно-правовых документов. Речь идет о порядках оказания медицинской помощи, стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. В то же время важно понимать, что порядки, стандарты и клинические рекомендации пишутся относительно «типового» больного, они обязательны в случае если соблюдаются интересы больного. Невыполнение какого-либо положения порядков и стандартов, при наличии уникальной клинической ситуации у конкретного больного, не расценивается судебно-медицинскими экспертами как дефект оказания медицинской помощи.

Другой важный раздел дефектов – это несоответствие медицинской помощи обычно установленным правилам оказания медицинской помощи. Это понятие «обычая», прописанное в гражданском кодексе - сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. Нормативно-правовые документы не могут охватить всю алгоритмическую часть медицины, не могут включить в себя, например, технику операции или диагностической манипуляции.

В судебно-медицинской экспертизе выделяют пять групп дефектов оказания медицинской помощи. Эта классификация носит практический характер и основана на ежегодном анализе проведенных экспертиз: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты тактики, дефекты организации оказания медицинской помощи и дефекты оформления медицинской документации.

К дефектам диагностики относятся отсутствие, запоздалая или неверная диагностика заболевания. Дефекты лечения в свою очередь часто обусловлены дефектами диагностики, ведь если диагноз поставлен неверно, то и лечение может быть неправильным. Важной особенностью судебно-медицинской экспертизы является выделение не только дефектов оказания медицинской помощи, но анализ причин, которые привели к дефектам. Причинами дефектов медпомощи могут быть как субъективные, обусловленные личностью и действиями самого врача, принимающего решение относительно диагностики и лечения больного; но и объективные причины. К ним относятся существенные факторы, которые не позволяют распознать заболевание – так называемая сложность случая: редкость болезни, атипичность клинической картины, аномалии развития, играющие существенную роль во время проведения медицинской манипуляции, а в части случаев поведение самого больного: позднее обращение за медицинской помощью, состояние опьянения, затрудняющее контакт с пациентом и т.п.

Среди объективных причин допущенных дефектов диагностики и лечения одними из наиболее важных являются дефекты организации оказания медицинской помощи. Например, пациенту не может быть оказана медицинская помощь, потому что нет конкретного врача или недоступно какое-либо оборудование. В таком случае дефекты медпомощи обусловлены не личными действиями врача, а созданными для него условиями в медицинской организации. Такие дефекты медпомощи – зона ответственности руководителей медицинской организации.

Некоторые судебно-медицинские эксперты дефекты тактики относят к дефектам лечения. В части случаев это действительно так, но часто они строго разграничены. Проиллюстрирую примером – врач скорой медицинской помощи приехал на вызов к ребенку с диагнозом ОРВИ и высокой температурой. Мама от госпитализации отказалась. Врач должен был передать в поликлинику информацию, что был вызов «скорой», и врач из поликлиники должен был бы прийти на следующий день. Однако врач скорой этого не сделал. Такие дефекты оказания медицинской помощи мы относим к дефектам тактики.

Конечно, особого внимания судмедэкспертов заслуживают дефекты, которые оказывают влияние на здоровье пациента и вызывают новые патологические состояния. К таким дефектам относится проведение операции в экстренных случаях при отсутствии абсолютных показаний или проведение плановой операции, когда в ней нет необходимости и можно использовать иные, в том числе консервативные методы лечения. Сюда относят также несоблюдение техники операций или техники диагностической процедуры, которая приводит к повреждению какого-либо органа или сосуда, или использование противопоказанных пациенту лекарственных препаратов и использование противопоказанных при таких манипуляциях инструментов.

Примеров таких дефектов медпомощи в практике судмедэкспертов немало. Например, в одном случае врач использовал степлер в ходе операции по закрытию грыжи диафрагмы. В инструкции к этому степлеру в графе противопоказания было указано, что им нельзя пользоваться в зоне сердца. В результате использования этого инструмента была повреждена передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, у больного произошла гемотампонада, исходом явилось вегетативное состояние.  В другом случае врач-гинеколог попыталась удалить внутриматочную спираль, не располагая соответствующим оборудованием в клинике, не имеющей лицензию на проведение подобных процедур. Для извлечения маточной спирали она использовала корнцанг, который нашла где-то в соседнем кабинете. У пациентки во время этой манипуляции произошла перфорация матки.

Отдельно стоит упомянуть о дефектах заполнения медицинской документации. При судебно-медицинской экспертизе речь не идет о неразборчивом почерке или помарках в истории болезни. Дефектом считается, когда история болезни написана так, что не представляется возможным понять, что произошло во время операции, был ли допущен дефект оказания медицинской помощи или у пациента развилось осложнение правильно проведенной процедуры. Дефектом считается, если какие-то действия врачей не находят отражения в документации. Например, больному проведена плевральная пункция, осложнившаяся кровотечением в плевральную полость, следы пункции установлены в ходе судебно-медицинского исследования трупа, однако в медицинской карте отсутствует протокол проведения этой манипуляции.

Связи решают все

Для судмедэксперта важнейшее значение имеют прямые причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями для пациента. Прямая причинно-следственная связь – это такая связь явлений, при которой причина должна быть достаточная, а связь однозначной – одно явление закономерно порождает другое.

Родоначальником учения о причинно-следственных связях является философия. Однако, базовая теория причинно-следственных связей может существенно меняться в зависимости от области применения и объекта исследования. Установление причинно-следственной связи в пределах организма человека, то есть, от воздействия на него какого-то фактора внешней среды до наступления последствий, является прерогативой судебно-медицинского эксперта. Врачи рутинно определяют причинно-следственные связи, когда ставят диагноз или дают заключение о причине смерти, просто для этого используются другие термины.

В медицине и юриспруденции трактовка причинно-следственных связей может существенно различаться. Важно помнить, что юриспруденция – гуманитарная наука, изучающая действия человека (а не его организм, как это делает медицины) с точки зрения их правомерности и противоправности. Отличие как самой науки, так и предмета изучения, оказывает существенное влияние на применение теории причинно-следственных связей.

Приведу в качестве примера случай из судебной практики. После проведения склеротерапии у пациентки с варикозной болезнью образовался некроз кожи, потребовалось длительное лечение. На голенях остались обширные рубцы, которые пациентка считала косметическим дефектом и просила взыскать с медицинской организации крупную денежную сумму.  При экспертизе было установлено, что процедура склеротерапии была показана этой пациентке, она проводилась показанным препаратом в соответствующей дозировке, по протоколу операция была проведена технически правильно. Добровольное информированное согласие было оформлено подробно и правильно. И в нем содержался полный перечень осложнений этой процедуры, в том числе – и развитие такого осложнения как некроз.  Врач действовал абсолютно правомерно, но отвечая на вопрос, который поставил суд перед судебно-медицинской экспертизой – имеется ли прямая причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью, то есть, процедурой склеротерапии и наступлением последствий в виде некроза кожи у этой пациентки, судмедэксперты констатировали, что прямая причинно-следственная связь имеется – некроз кожи действительно вызван проведенной медицинской манипуляцией.

Однако, в связи с тем, что дефектов оказания медицинской помощи установлено не было, суд отказал в иске. Таким образом, несмотря на то, что судмедэксперты установили прямую причинно-следственную связь, с позиции юриспруденции прямой причинно-следственной связи не было, так как не было противоправного деяния врача.

Другой пример проиллюстрирует классическую прямую причинно-следственную связь с точки зрения медицины. Была проведена лапароскопическая холецистэктомия у пациентки с хроническим холециститом. Во время операции был поврежден крупный сосуд – воротная вена. Была произведена попытка найти источник кровотечения. Кровотечение было массивным, а хирург малоопытным, его действия причинили дополнительные повреждения. При чрезмерном расширении операционного поля была почти оторвана селезенка, а при прошивании ножки во время ее удаления было прошито тело поджелудочной железы. Во время ушивания воротной вены, была полностью перевязана правая печеночная вена. Через 4 дня после операции пациентка скончалась.

  При СМЭ было установлено, что удаление селезенки на коротком промежутке времени, который женщина прожила после операции, никак не отразилось. Но три других дефекта оказания медицинской помощи: повреждение воротной вены, которое привело к массивному кровотечению, а также последовавшие перевязка правой печеночной артерии и прошивание тела поджелудочной железы, приведшие к некрозу правой доли печени и поджелудочной железы, обусловили развитие геморрагического шока и эндогенной интоксикации, привели к наступлению смерти. Поэтому между каждым из трех дефектов оказания медицинской помощи и наступлением смерти была установлена прямая причинно-следственная связь. Каждый из указанных дефектов вызвал тяжелые последствия и мог привести к наступлению смерти. Между удалением селезенки и наступлением смерти пациента прямой причинно-следственной связи установлено не было.

            Экспертные ошибки при установлении причинно-следственных связей

В практике СМЭ встречается немало ошибок экспертов, на которые следует обратить внимание медицинским юристам при защите врачей.

Первая и, наверное, самая распространенная – установление прямой причинно-следственной связи между дефектами из категории бездействия и наступлением последствий. Речь идет о случаях, когда врачами не было выполнено каких-либо диагностических или лечебных процедур.

При установлении причинно-следственной связи в медицине и в преступлении важно четко осознавать свои специальные познания и свой объект исследования. Для врача это – медицинские познания об этиологии, патогенезе болезни и причине смерти, а объект познания – организм человека.

Судмедэкспертами прямая причинно-следственная связь устанавливается только в случае, если дефект оказания медицинской помощи привел к развитию какого-либо нового патологического процесса, то есть явился его причиной, а смерть от этого патологического процесса была следствием.

Юрист может рассматривать ту же самую ситуацию, но при определении причинно-следственной связи он будет оценивать действия врача, их правильность или противоправность. Кроме того, для установления причинно-следственной связи юристом будут использованы и другие важные компоненты: мораль в праве, возможность выполнить указанные действия, причины почему эти действия не были выполнены, возможность развития иного (благоприятного) исхода и его вероятность.

Кроме того, экспертиза, в соответствии с федеральным законом 73-ФЗ, проводится на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности. Существует большое количество научных работ по установлению причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий в юриспруденции. В то же время, научную основу медицинского учения о причинно-следственной связи составляет учение об этиологии и патогенезе.

Вот почему, работа экспертной комиссии заканчивается на этапе констатации дефектов оказания медицинской помощи из категории бездействия, также эксперты высказываются о возможности иного исхода при правильном и своевременном лечении, то есть устанавливают лишь часть компонентов для определения причинно-следственной связи в преступлении.  

С медицинской точки зрения, между «тем, чего не было» (дефектом медпомощи из категории бездействия) и наступившими последствиями прямой причинно-следственной связи быть не может. Отсутствие в настоящее время научной медицинской базы для установления причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий, относит подобные экспертные случаи к ошибкам.

Ошибкой является попытка ухода экспертов от ответа на вопрос о виде причинно-следственной (прямая или косвенная). В судебной медицине выделяют два вида причинно-следственной связи: прямая и косвенная. В юриспруденции же выделяют только прямую причинно-следственную связь и ее отсутствие. Это расхождение в науке вызывает постоянные дискуссии в практике. Большинство судебно-медицинских экспертов отвечают на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи. Но некоторые судебно-медицинские эксперты, из-за участившейся критики от медсообщества и от правоохранительных органов, пытаются использовать в своих заключениях обтекаемые формулировки и указывают наличие причинно-следственной связи, но оставляют за скобками ее характер. Такая тактика часто ведет к назначению повторных экспертиз, так как суд и следствие усматривают противоречие между выводами о наличии причинно-следственной связи в первой экспертизе и отсутствием прямой причинно-следственной связи в дополнительной экспертизе.

Частая ошибка – это установление так называемой «коллективной» причинно-следственной связи. Если пациент лечился в нескольких медицинских организациях, выявлено много дефектов, допущенными разными врачами, а эксперты указывают, что между всеми дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями имеется прямая причинно-следственная связь. Такой подход неверен. Необходимо указывать конкретный дефект и наличие/отсутствие связи между ним и наступлением смерти, так как связь всегда должна устанавливаться между конкретным дефектом оказания медпомощи и наступлением последствий.

Ошибкой считается установление двойных-тройных прямых причинно-следственных связей. Например, если сначала расследуется уголовное дело по факту производственной травмы и в экспертизе указано, что смерть пациента наступила от сочетанной травмы, а затем расследуется уголовное дело в отношении врачей и, оказывается, что между действиями врачей и наступлением последствий тоже имеется прямая причинно-следственная связь – это ошибка.  Смерть человека может быть обусловлена только одной причиной. Если эта причина является сочетанием факторов, то причинно-следственная связь между одним из компонентов никогда не будет прямой.

Подобные ошибки, допущенные судмедэкспертами, могут иметь самые плачевные последствия для врачей. Примеры из реальной судебной практики наглядно это демонстрируют. Один из показательных случаев – суд по делу о смерти ребенка, который проходил лечение в четырех медицинских организациях. Суд инициировал назначение экспертизы. Судмедэксперты установили, что в трех из четырех медучреждений были допущены дефекты оказания медицинской помощи. После того, как эксперты подробно перечислили все дефекты оказания медицинской помощи, они записали в выводах: «указанные дефекты позволяют установить прямую причинно-следственную связь между необоснованно длительным применением препарата «Конвулекс» и отсутствием контроля за развитием его побочного действия и несвоевременной госпитализации пациента, приведшего к осложнениям и ставшего непосредственно причиной смерти». 

Это типичная экспертная ошибка – установлена так называемая «коллективная» причинно-следственная связь.   В этой ситуации виновным был назначен один участковый педиатр, который работал в третьей медицинской организации (препарат был назначен в первой медицинской организации и отменен в четвертой) и к педиатру пациент обращался всего лишь один раз. Врач был осужден с лишением права заниматься медицинской деятельностью в течение двух лет.

            Еще пример ошибки экспертов из реальной судебной практики – установление двойной причинно-следственной связи. Молодой мужчина поступил на плановую операцию на ухе в военном госпитале. Операция прошла успешно, пациент был переведен в палату пробуждения. Но в госпитале экономили на кадрах, поэтому в палате пробуждения вместо медсестры-анестезиста использовали солдат-срочников, стараясь подбирать их с медобразованием. Однако солдат-срочник с медицинским образованием ушел на обед, оставив вместо себя с пациентом солдата без медицинского образования. Пациент на этот момент уже проснулся, был экстубирован, не был подключен к единственному в палате аппарату ИВЛ на котором имелся монитор жизненно важных функций, который уже ожидал следующего пациента из операционной. 

Пациент оказался без мониторного наблюдения и под наблюдением немедицинского сотрудника. Произошла остановка дыхания, несмотря на реанимационную помощь, гипоксия головного мозга была уже критической и у пациента развилось вегетативное состояние.

Следствие рассматривало вопрос виновности врача-реаниматолога-анестезиолога, который должен был следить за пациентом. Экспертная комиссия указала, что между отсутствием постоянного непрерывного визуального и мониторного наблюдения за состоянием дыхания и кровообращения у пациента и развившейся гипоксией имеется прямая причинно-следственная связь.  Следствием была назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, где один из вопросов был о том, имелась ли прямая причинно-следственная связь между избыточным введением препаратов для анестезии и наступлением последствий?

Экспертная комиссия еще в первой экспертизе указала, что имело место задвоение препаратов и избыточное их введение. И на этот вопрос ответила: «между введенной анестезией, остаточным ее действием и развитием посленаркозной депрессии, либо повторным засыпанием, которые привели к гипоксии, имеется прямая причинно-следственная связь».

Таким образом, эксперты указали две причины повторного засыпания и последующей гипоксии – избыточная анестезия и недостаток оказания медицинской помощи в палате пробуждения в виде отсутствия мониторного наблюдения. И первая и вторая причина, привели к одному и тому же последствию – гипоксии головного мозга. Но если две причины в сочетании друг с другом приводят к одному последствию, то в этом случае связь между одним явлением и наступлением последствий дне может быть прямой. Однако отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением последствий у пациента доказать суду не удалось, доктор был осужден.

Без дефекта нет вреда

В действующих нормативно-правовых документах определение вреда здоровью звучит следующим образом – «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Обратим внимание на формулировку – «вред, причиненный здоровью человека». Законодатель изначально в это понятие уже заложил только действие. И в определении вреда, причиненного здоровью, бездействие не указано, поэтому бездействие с точки зрения актуальных нормативно-правовых документов, регламентирующих определение вреда здоровью – не расценивается как вред, причиненный здоровью человека.

Вред, причиненный здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи, устанавливается по следующей схеме. Сначала судмедэксперты должны установить, что медицинская помощь была оказана неправильно, то есть, имелись дефекты оказания медицинской помощи. Далее дефекты делятся на две группы. Дефекты бездействия не рассматриваются при установлении вреда экспертами, потому что они не подпадают под определение вреда здоровью. А вот с дефектами действия эксперты начинают работу. Каждый из этих дефектов рассматривается с точки зрения того, подпадают ли он под определение вреда, причиненного здоровью. И только если ответ положительный, то производится оценка по степени тяжести вреда здоровью в соответствии с медицинскими критериями, перечисленными в приказе Минздравсоцразвития России 194н.

Напомним, что с точки зрения судебно-медицинской экспертизы классическим вариантом вреда, причиненного здоровью, является повреждение органа или другой анатомической структуры при каких-либо манипуляциях - при оперативном лечении или при диагностических процедурах. Но главным условием является не только само повреждение, но и нарушение правил техники манипуляции. Если медицинская манипуляции выполнена правильно, но из-за особенностей пациента, из-за индивидуальной чувствительности к препаратам произошла реализация риска, который есть у каждого оперативного или инвазивного диагностического вмешательства, в такой ситуации речь не идет о дефекте оказания медицинской помощи и априори не идет о вреде, причиненном здоровью человека.

Более редким дефектом в практике СМЭ является назначение противопоказанных лекарственных препаратов, либо, когда речь идет о передозировке лекарственного препарата. Например, у одного пациента на истории болезни было отмечено «аллергия на анальгин». Когда в послеоперационном периоде у него развилась лихорадка, дежурные медработники сделали ему укол литической смеси с анальгином. Пациент умер от анафилактического шока. Учитывая, известные данные о наличии у пациента аллергии, введение анальгина было ему противопоказано, поэтому расценено экспертами как дефект оказания медицинской помощи, а затем определен вред, причиненный здоровью человека.

Отдельно стоит остановиться на проведении непоказанных пациенту операций. В этой ситуации нельзя слепо полагаться на информированное добровольное согласие пациента на проведение операции. Да, пациент согласился на операцию, но план лечения ему предлагал врач. Пациент доверяет врачу как специалисту и в данном случае не может самостоятельно принять решение из-за асимметрии медицинской информации. И если врач заявил, что другое лечение, другие методы (более щадящие) уже не помогут и нужно решать вопрос радикально, то больной соглашается на нее, потому хочет сохранить свое здоровье. Если в ходе экспертизы будет установлено, что не было показаний к этой операции, то экспертная комиссия оценит это как вред, причиненный здоровью.

Экспертные ошибки при оценке вреда, причиненного здоровью человека

Ошибки экспертов при определении вреда, причиненного здоровью человека весьма распространены и важно их вовремя заметить и обратить внимание суда.

Вот несколько примеров из реальной судебной практики.

При родах имела место дистоция плечиков плода. Врач акушер-гинеколог применил пособие по Цовьянову, родился живой доношенный ребенок. Однако у ребенка сразу после рождения диагностировали перелом плеча и мать обратилась с заявлением в правоохранительные органы, указывая, что ребенку сломали руку во время родов. Была назначена СМЭ и врач районного судебно-медицинского отделения установил тяжкий вред, причиненный здоровью человека. Врачи клинических специальностей к экспертизе не привлекались. Но судмедэксперт забыл главное правило – первоначально он должен был установить дефект оказания медицинской помощи, чего он не сделал и сделать это единолично, без врача акушера-гинеколога не мог. Была назначена комиссионная экспертиза, в составе которой уже был акушер-гинеколог и врач-неонатолог. Экспертами было установлено, что пособие по Цовьянову применено верно, удалось избежать у ребенка развития гипоксии головного мозга, также было выяснено, что у ребенка была остеопения, то есть, хрупкость костей.

Эксперты установили, что акушер-гинеколог действовал правомерно и целью его было спасение жизни, и в такой ситуации мог произойти перелом плеча. Комиссия по СМЭ пришла к выводу, что дефекта оказания медицинской помощи не было, соответственно, не усматривается оснований для квалификации вреда, причиненного здоровью человека.

Другой пример экспертной ошибки при установлении вреда –   мужчина 50 лет почувствовал боли в области сердца и вызвал «скорую медицинскую помощь». Доктор не нашла оснований для госпитализации и уехала. Однако, затем врач подняла амбулаторную карту больного, пересмотрела предыдущие пленки ЭКГ, посоветовалась с коллегами и направила машину для госпитализации. К моменту, когда приехала машина «скорой помощи», пациент уже умер. Причина смерти –  атеросклеротическая болезнь сердца. Судмедэксперты указали дефекты оказания медицинской помощи: неполное обследование, неправильная диагностика, неправильная тактика лечения – отсутствие госпитализации. И в выводах указали, что «острый коронарный синдром у этого пациента, осложнившийся в условиях дефектов оказания медицинской помощи развитием острой сердечной недостаточности, был опасным для жизни и поэтому расценивается как тяжкий вред здоровью». Но неправильная диагностика, тактика лечения и обследования у другого пациента, не имеющего атеросклеротической болезни сердца, не приведет к развитию острой сердечной недостаточности. Эти дефекты не могут вызвать само заболевание. Поэтому в данном случае не может быть прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и вредом здоровью. Развитие острой сердечной недостаточности было обусловлено самим текущим заболеванием, а не указанными дефектами. То есть заболевание (атеросклеротическая болезнь сердца) вызвала развитие острой сердечной недостаточности тяжелой степени, то есть причинила тяжкий вред здоровью пациента, а не дефекты оказания медицинской помощи, которые сами по себе не вызвали вредных последний, но не смогли предотвратить развитие этих последствий, обусловленных заболеванием.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

 

29.01.2021 г.

Помощь без дефектов
Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи

Дефекты оказания медицинской помощи всегда были, есть и будут – это неотъемлемая часть медицинской практики.  Во всем мире количество дефектов при оказании медицинской помощи составляет приблизительно 10-12 %. И практикующим врачам, и руководителям медицинских организаций важно знать и понимать, что может стать причиной претензий к их работе со стороны проверяющих органов и минимизировать возникновение дефектов в практике.  В статье описаны  основные признаки дефектов в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10 пересмотра и мерах по их предупреждению. Материал подготовлен на основе лекции «Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи и нарушений прав пациентов», которую прочитал  Алексей Старченко, президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, для образовательного курса Национальной медицинской палаты «Врач прав» https://vrachprav-nmp.ru/

            МКБ-10 как правовое основание для экспертных выводов о наличии дефектов медицинской помощи

В России, как и во всем мире применяется Международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).  По некоторым видам дефектов оказания медицинской помощи существуют соответствующие рубрики в МКБ-10. Именно МКБ-10 является правовым основанием для экспертных выводов о наличии дефектов медицинской помощи.

Министерство здравоохранения РФ информационно-методическим письмом «Использование Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра в практике отечественной медицины» определило, что для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84. Данные коды формулировки диагнозов являются одновременно формулировками дефектов, которые в обязательном порядке должны использоваться, как при формулировании заключительного клинического и патологоанатомического диагноза, так и при экспертизе случая оказания медицинской помощи.  Медицинским работникам следует обратить внимание на эти формулировки, чтобы понимать, что будет расцениваться экспертами качества медицинской помощи в качестве дефекта медицинской помощи.

Рассмотрим некоторые из них подробнее. К дефектам медицинской помощи в соответствие с МКБ-10 относится «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» (кодыY60-Y69).  Здесь очень важно то, что самой формулировкой уже устанавливается, что пациенту был причинен вред и никакой специальной экспертизы для того, чтобы ответить на вопрос был ли нанесение вред, не требуется. Во-вторых, в данной группе дефектов презюмируется случайность, неосторожность как форма вины – случайный, неумышленный характер повреждения жизни и здоровья. Эти виды дефектов весьма распространены в практике медучреждений и если дело доходит до суда, то согласно судебной практике, суд встает на сторону пациента.

 Например, код Y61 – случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при выполнении хирургической и терапевтической процедуры.  Приведем пример. При операции аппендэктомии в брюшной полости пациентки был оставлен тампон.  Сформировался свищ, который давал гноетечение. Позже пациентке была проведена фистулография, которая определила наличие полусгнившего тампона, проведена операция по его удалению. Пациентка обратилась в суд за компенсацией морального вреда. По назначению суда была проведена судебно-медицинская экспертиза на предмет выявления тяжести вреда.  Заключение Бюро судебно-медицинской экспертизы гласило, что вреда здоровью нет. Суд рекомендовал пациентке обратиться в страховую медицинскую организацию для проведения независимой экспертизы. Конечно, эксперты СМО пришли к выводу, что в соответствии с формулировкой диагноза У61 оставление инородного тела представляет собой нанесение вреда здоровью. Суд отмел доказательство, которое было представлено судебно-медицинской экспертизой и принял во внимание экспертное заключение СМО, присудив  выплату компенсации  пациентке.

Часто встречающийся дефект этой группы - Y62 по МКБ-10 – нанесение вреда больному недостаточной стерильностью. Например, при катетеризации у пациента может возникнуть катетерный сепсис. Для того, чтобы предотвратить подобный дефект соблюдение правил ухода за катетером  должно контролироваться внутренним контролем –  в медицинской организации должны быть разработаны стандарты операционных процедур (СОПы,), которые касаются установки катетера, его эксплуатации, обслуживания, и удаления.

Соблюдение этих стандартов проверяется в рамках государственного контроля безопасности медицинской деятельности Росздравнадзором. Проверяющими органами обязательно будет исследовано, насколько правильно ведется документация по обслуживанию и уходу за катетером. И все выводы о причинно-следственной связи, если наступят неблагоприятные последствия для пациента, будут сделаны экспертами на основании этой документации. Поэтому хочу обратить внимание медиков на необходимость ответственного отношения к заполнению медицинской документации. Каждое действие должно быть очень подробно описано.  

И обязательное условие – корректное ведение истории болезни.

История болезни – это материальный носитель доказательства невиновности медицинского работника.  Кроме того, история болезни нужна и для адвоката врача, чтобы адвокат мог на ее основании сформулировать позиции защиты. Полное, точное, без искажений, хронологически выверенное заполнение медицинской документации – гарантия того, что врач не будет  осужден за чужую вину, если он действовал правильно, в соответствии со стандартами и порядками.

Следующий обширный раздел дефектов - У65 – «Случайное нанесение вреда больному, другие случаи». Эксперты часто сталкиваются с дефектом Y65.5 – выполнение операции, не соответствующей показаниям.  Экспертиза качества оказания медицинской помощи нередко устанавливает, что объем операции или выполнение самой операции не было показано пациенту. Такое нарушение чаще встречается в частных клиниках, где формируется определенная финансовая зависимость между пациентом и врачом, и выполняется ряд не показанных медицинских вмешательств.  Это расценивается экспертами как серьезное нарушение.

Медицинским работникам также  следует обратить пристальное внимание на то что преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи, то есть бездействие, тоже расценивается экспертизой в качестве  дефекта в оказании медицинской помощи ( код У66 ).

Большой раздел дефектов оказания медицинской помощи посвящен осложнениям хирургических и терапевтических вмешательств (коды Т80-Т88).  Хотя в  данном списке фигурируют осложнения, но при определенных условиях эти осложнения трактуются экспертами, правоохранительными органами  и судом в качестве дефектов. Например, Т80.1 – воздушная эмболия, связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией. Показателен такой случай: пациентке с замершей беременностью удаляли плодное яйцо, часть плодного яйца осталась в полости матки, возникли показания для гистероскопии. Во время гистероскопии доктор «перераздула»  матку до такой степени, что через маточные трубы воздух попал и в свободную брюшную полость, образовался газовый пузырь под диафрагмой, и кроме этого, возникла воздушная эмболия, воздушный газовый пузырь сформировался в правом предсердии. Пациентка погибла. При определенных условиях воздушная эмболия  – это осложнение, но поскольку в данном случае, осложнения вызваны неправомерными и неконтролируемыми действиями врача, то это, конечно же, было квалифицированно экспертами как  дефект в оказании медицинской помощи.

К дефектам будет отнесен и анафилактический шок, если он связан с введением неправильного назначенного препарата. (Т80.5) - анафилактический шок, связанный с введением сыворотки. Чтобы предотвратить возникновение подобного дефекта в практике каждого врача обязательно должна присутствовать аллергологическая настороженность. А в истории болезни должен быть максимально полно отражен аллергологический анамнез. Если в документации нет информации о том, что у пациента «отсутствуют жалобы» или «отсутствую признаки» аллергической реакции на тот или иной препарат, то для эксперта это означает, что доктор не поинтересовался аллергологическим анамнезом, и возникшее анафилактическое состояние будет поставлено ему в вину. Все графы по сбору аллергологического анамнеза должны в обязательном порядке заполняется всеми врачами, которые имеют контакт с пациентом, так как история болезни комплексно изучается судебно-медицинскими экспертами и судом. И заполнение данных об отсутствии аллергии всеми специалистами формирует их защиту свидетельскими показаниями в истории болезни.

Следующая группа диагнозов (Х40-Х49) в МКБ -10 –   воздействие ядовитыми веществами, к которым, конечно, относятся и сильнодействующие лекарственные препараты. Неправильное применение лекарственного препарата без согласования с инструкцией, расценивается как дефект оказания медицинской помощи.   

Медицинские работники обязаны внимательно изучать инструкции по применению лекарственных препаратов. Иногда производитель вносит изменения в инструкцию, и эти изменения какое-то время находятся только на сайте Росздравнадзора, но еще не отражены в инструкции по применению лекарственного средства. Это, так называемый  «криминальный период», когда изменения еще не включены в инструкции, но уже юридически значимы. Клинический фармаколог медицинской организации (при его наличии) должен обязательно отслеживать эти изменения в регистре лекарственных препаратов на сайте Росздравнадзора.

Отельного внимания заслуживают временные интервалы для введения препарата – отклонение от них тоже признается дефектом оказания медицинской помощи. Если препарат нужно вводить медленно, например, в течение 3-5 часов, а он  вводится  быстрее  и/или без временных отметок в истории болезни – экспертиза определит это как  дефект оказания медицинской помощи.

Кодирование диагноза, исключающее уголовную ответственность

При осуществлении медицинской деятельности важно правильно кодировать диагноз в документации. Правильная кодировка диагнозов исключает возможность привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Так, например, код   T88.2 – «шок, вызванный анестезией при правильном применении препаратов» исключает наступление уголовной ответственности врача. Анестезия – серьезное воздействие на организм, и человек может погибнуть даже при правильном введении препаратов, при полном выполнении всех требований инструкции. В данном случае, не усматривается вины медработника.

То же относится и к анафилактическому шоку. Код Т 88.6 – анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство. Адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство – это средство, которое было применено в соответствии с инструкцией, при правильно собранном и оформленном аллергологическиом анамнезе (указано, что пациент отрицает аллергию на какие-либо препараты, не имеет особенностей применения препаратов с возникающими индивидуальными аллергическими реакциями и т.п). Если все эти условия соблюдены медиками, то при экспертизе качества медпомощи будет установлено, что назначение лекарственного средства было адекватным, и уголовных санкций к врачам не может быть. Если пациент впервые проконтактировал с лекарственным препаратом, вызвавшим шок, то это будет расценено экспертами как несчастный случай,

Все рассмотренные выше дефекты по МКБ-10 являются потенциальными составами преступления. Для того, чтобы предотвратить их возникновение необходимо внедрение максимального контроля за качеством выполнения медицинских услуг и, конечно, динамическое наблюдение за больным после потенциально криминальных манипуляций. И, конечно, правильно оформлять медицинскую документацию – это на сегодняшний день один из основных столпов надлежащего качества медицинской помощи.

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Административная ответственность медицинских работников

Административные правонарушения в сфере здравоохранения – распространенное явление. Рядовым врачам и главным врачам они грозят серьезными штрафами, более того, деятельность целой медицинской организации может быть приостановлена из-за административного правонарушения. О том, за какие именно нарушения медицинские работники могут понести административную ответственность, и как себя правильно вести в случае, если вас привлекают за административное правонарушение, рассказывает Алексей Юнусов, кандидат юридических наук, адвокат, член адвокатской палаты города Москвы.

За что привлекают медиков?

Медработники подвергаются административному наказанию за нарушения административных предписаний, то есть правил осуществления медицинской деятельности, правил оказания медицинских услуг. Ответственность последует только после того, как будет доказана противоправность действий виновного лица. В отличие от уголовной ответственности, административное правонарушение не всегда приводит к наступлению неблагоприятных последствий, в том числе причинению вреда. Однако, если врач или медицинская организация нарушили административные предписания, хотя имелась возможность их не нарушать, то даже при том, что неблагоприятные последствия не наступили, они все равно могут быть привлечены к административной ответственности.

Привлекаться к административной ответственности могут как физические, так и юридические лица – и врач, и главный врач, и его заместитель, и медицинские организации, и индивидуальные предприниматели, которые занимаются оказанием медицинских услуг, могут быть субъектами административной ответственности. При этом, законодательство позволяет по одному факту административного правонарушения одновременно привлечь к административной ответственности как физическое лицо, так и медицинскую организацию и назначение административного наказания юридическому лицу не освобождает от административной ответственности виновное физическое лицо.

Чтобы понять, за какие именно проступки возникает ответственность медработников учреждений, необходимо заглянуть в Кодекс об административных правонарушениях РФ. Для медицинских работников наиболее значима 6-ая глава, которая перечисляет случаи наступления административной ответственности, связанные с нарушением охраны жизни и здоровья граждан. Рассмотрим те из них, которые наиболее тесно связаны с медицинской деятельностью, подробнее.

Незаконное занятие народной медициной. Понятие «народная медицина» не должно вводить в заблуждение. Речь идет о любой медицинской деятельности, которая осуществляется при отсутствии лицензии.   Медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию – необходимо получить специальное разрешение на ее ведение от уполномоченного органа государственной власти.  Если деятельность осуществляется без такого разрешения – это состав административного правонарушения.

Нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий.  Важно понимать, что медицинские изделия – это не только аппаратура, но это и программное обеспечение, и электронные средства, которые используются для диагностики, выявления и лечения заболеваний. Все медицинские изделия должны соответствовать правилам, которые установлены на территории Российской Федерации, и касаются производства, эксплуатации, установки, и технического обслуживания медицинских изделий. Все медицинские изделия подлежат обязательной государственной регистрации, контролю их хранения и перемещения, складирования.

Нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Медицинская деятельность очень тесно связана с соблюдением санитарно-эпидемиологических норм и данные нарушения являются одними из самых распространенных в сфере здравоохранения. В апреле 2020 года в статью был добавлен новый пункт, который ужесточает наказания за нарушения санитарно-эпидемиологических норм в период карантинов, эпидемий и чрезвычайных ситуаций. Поэтому ответственным лицам следует уделить повышенное внимание соблюдению этих норм и учитывать, что эти нормы касаются и содержания помещений, где оказывается медицинская деятельность, и специальной одежды лиц, которые оказывают медицинскую помощь, и препаратов, инструментов, оборудования и так далее.

Невыполнение обязанностей по предоставлению информации о конфликте интересов. Здесь речь идёт здесь о том, что, в  соответствии с ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», медицинский работник в случае наличия у него материального интереса в назначении пациенту того или иного лекарства, того или иного способа лечения, обязан сообщить об этом своему непосредственному руководителю, а руководитель медицинского учреждения  – в уполномоченный орган государственной власти с целью создания специальной комиссии для того, чтобы были предприняты действия по разрешению данного конфликта интересов. Субъектами этого административного правонарушения могут быть не только должностные лица медицинских учреждений, но и обычные врачи.

Обращение фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных изделий.  Сюда относятся случаи использования лекарственных препаратов, которые не имеют соответствующей регистрации, являются сфальсифицированными или не прошедшими необходимый пусть признания их со стороны уполномоченных органов государственной власти.

Конечно, правонарушения, которые могут повлечь административную ответственность медицинских работников, указаны не только в 6-ой главе Кодекса об административных правонарушениях, они содержатся и в других главах. Например, осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением требований, установленных, предписанных специальным разрешением – лицензией. Т.е. серьезные санкции грозят тем медицинским организациям или индивидуальным предпринимателям, которые получили лицензию на оказание соответствующих медицинских услуг, но действуют вопреки её требованиям.

  Как себя вести в случае возбуждения дела об административном правонарушении.

 Возбуждение дела об административном правонарушении в большинстве случаев начинается с составления протокола. Лицо, в отношении которого будет составляться протокол, в обязательном порядке должно быть приглашено для участия в составлении протокола. Приглашение оформляется повесткой или уведомлением.

Получив повестку и уведомление о составлении протокола об административном правонарушении, необходимо явиться на его составление. Мнение о том, что можно не приходить – ошибочно, иначе протокол будет составлен без вашего участия, а в случае рассмотрения дела в суде, по умолчанию признается, что не явившись на его составление, вы признаете себя виновным в административном правонарушении.

С момента получения повестки или уведомления о вызове для составления протокола об административном правонарушении следует обратиться к услугам адвоката. Процедура составления протокола об административном правонарушении имеет много нюансов. Часто нарушения допускаются уже на этапе составления протокола. От того, что будет написано в протоколе зависит то, каким образом дальше будет развиваться дело, будет ли лицо привлечено к ответственности за административные правонарушения или дело будет прекращено за отсутствием состава или за отсутствием события административного правонарушения. В присутствии адвоката, лицо, в отношении которого составляется протокол, может быть уверено, что все нарушения, допущенные при составлении протокола, будут выявлены, зафиксированы и пресечены.

Если вы не смогли привлечь адвоката на этапе составления протокола, то помните, что еще перед началом составления протокола об административном правонарушении лицо, составляющее протокол, обязано разъяснить вам ваши права, предусмотренные Кодексом об административных правонарушениях. Все права должны быть вам ясны и понятны. Если есть вопросы, то их необходимо задать. Отдельно вам обязаны разъяснить право, предусмотренное статьёй 51 Конституции Российской Федерации, которая гласит, что «никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом».

Необходимо тщательно прочитать протокол, нельзя подписывать, не читая, в нем могут содержатся пункты, с которыми вы не согласны, или согласны частично. Очень часто протокол об административном правонарушении готовится заранее и даже распечатывается, и когда вы приходите для его составления, вам предлагают готовый документ для ознакомления. Читайте очень внимательно, постарайтесь понять для себя каждый термин, каждую формулировку, каждое числовое значение, которое указывается в протоколе.  Адвокату будет сложнее строить защиту, если в документе указано, что возражений и замечаний к протоколу с вашей стороны нет. На составлении протокола, ни в коем случае не торопитесь и перед подписанием ознакомьтесь со всеми его пунктами.

У вас есть право написать к протоколу возражения. Вы можете указать на те пункты, с которыми вы не согласны, указать, что в протоколе не соответствует действительности, противоречит вашей позиции или мнению по рассматриваемой ситуации. Как правило, в бланке протокола для возражений отводится немного места, и его может быть недостаточно для того, чтобы полностью изложить возражения. В этой ситуации необходимо попросить дополнительный лист бумаги или заблаговременно взять несколько чистых листов с собой и подробно изложить все возражения к протоколу об административном правонарушении. Если вы пришли на составление протокола с адвокатом, то он поможет сформировать возражения к протоколу и описать вашу позицию юридически грамотным образом, подразумевая, что потом этот документ попадёт в суд и ему будет дана надлежащая оценка.

Далее необходимо попросить лицо, составляющее протокол, приобщить возражения к материалам производства об административном правонарушении. Суд или административный орган, рассматривая дело об административном правонарушении, обязательно изучит ваши возражения, отметив, что вы возражали еще на этапе составления протокола – это дополнительный повод для того, чтобы учесть ваши аргументы при вынесении постановления.

В суде, как правило, также требуется помощь адвоката для того, чтобы правильно донести свою позицию до суда. Помимо этого, кодекс об административных правонарушениях, в случае рассмотрения дела судом, всегда предполагает возможность замены административного штрафа предупреждением.  Адвокат, участвуя при рассмотрении дела в суде, либо в административном органе, безусловно, будет ходатайствовать об этом для улучшения вашей позиции.

Если все же вас признают виновным в административном правонарушении, то вынесенное постановление может быть обжаловано в судебном или в административном порядке. В случае обжалования в административном порядке жалоба подаётся в вышестоящий орган, который рассматривал дело об административном правонарушении, в случае обжалования в судебном, жалоба подаётся непосредственно в суд. Срок для того, чтобы подать жалобу, небольшой и составляет всего 10 дней. Поэтому если вы намерены обжаловать постановление о привлечении к административному правонарушению, вам необходимо в тот же день, как вы получили это постановление обратиться за оказанием юридической помощи к адвокату, потому что ему, безусловно, потребуется время, если он не участвовал при рассмотрении дела, не участвовал при составлении протокола для того, чтобы изучить материалы, посмотреть сложившуюся судебную практику, дать им оценку, и исходя уже из этого, построить вашу защиту, сформировать жалобу в суд и защитить ваши интересы уже в процессе рассмотрения дела об административном правонарушении в суде.

В любом случае, адвокат предпримет все возможные меры для того, чтобы права и интересы доверителя были защищены надлежащим образом, всем представленным доказательствам была дана надлежащая оценка, и суд или административный орган вынес единственно правильное объективное решение.

 Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Обвинить нельзя, помиловать.

Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность врача. Обоснованный риск и крайняя необходимость.

К особенностям медицинской деятельности с полным правом можно отнести ее манипуляций, жизни или здоровью пациента может быть причинен вред. При этом в медицинском законодательстве нет никаких упоминаний о профессиональном риске медиков. Это ведет к тому, что пациенты предъявляют претензии к врачам, а случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности множатся.

При определенных обстоятельствах уголовный закон способен защитить медика. Когда врач действует в обстоятельствах крайней необходимости или обоснованного риска, то ответственности медицинского работника не наступает, даже если его действия причинили вред здоровью пациента или привели к его смерти. Однако для того, чтобы Уголовный кодекс «встал» на строну врача, необходимо, чтобы был соблюден целый ряд важнейших условий, о которых полезно знать, чтобы понимать, какие действия а не будут рассматриваться судом как уголовно-наказуемые. О том при каких обстоятельствах медицинского работника не наступает уголовной ответственности рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции, эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

Основные признаки обоснованного риска.

 Статья 41 Уголовного кодекса РФ «Обоснованный риск» гласит, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске.

Но риск должен иметь признаки обоснованности. Медицинский работник не будет отвечать за причиненный вред только в том случае, если все требования и условия обоснованности риска и рискованных действий были соблюдены. А требования эти весьма обширны.

Первый признак обоснованности рискаэто общественно-полезная цель, к которой стремится медицинский работник.  Эта цель может быть связана как с интересами конкретного пациента, так и интересами всего общества.  Например, общественно-полезной  целью может быть как разработка новой вакцины, так и желание врача улучшить состояние больного. Закон не требует, чтобы цель была достигнута, главное  - все действия врача должны быть направлены именно на ее достижение.

Важнейшее требование к обоснованности риска – общественно-полезная цель не может быть достигнута не связанными с риском действиями. Если врач мог достигнуть своей цели не рискуя, то при наступлении негативных последствий для пациента, риск врача не будет признан обоснованным.

Риск считается обоснованным только в том случае, если медик предпринял достаточные меры для предотвращения вреда пациенту.  Оценивать, насколько эти меры были обоснованными будет специальная экспертиза. Врачам же важно помнить, что необходимо предпринять все доступные меры предосторожности, чтобы предотвратить негативные последствия.

Еще один признак – достаточная квалификация медицинского работника, т.е. уголовный закон говорит, что предпринимать обоснованные рискованные действия может только специалист, который обладает необходимым опытом и квалификацией для таких действий.

Любые действия врача при обоснованном риске должны соответствовать всем нормативным требованиям, как международных актов, ратифицированных в России, так и российским законам.

Ситуация обоснованного риска также возможна только в том случае, если медицинская организация отвечает определенным требованиям по оснащению оборудованием, квалифицированным кадрам и т.п. Т.е. в ней должны иметься условия для решения поставленных врачом целей по лечению конкретного больного.

Важен и этический фактор. Врач должен руководствоваться исключительно соображениями блага пациента, а не личными или корыстными интересами.  Например, нельзя принимать никаких подношений за включение пациента в перспективные исследования, направленные на лечение тяжелых заболеваний, за использование перспективных препаратов или методов лечения. Риск  также не может вызываться авантюрными или карьерными соображениями. 

Важным признаком является и временной фактор.  При обоснованном риске момент принятия решения и конкретных действий разделены по времени, так как перед тем, как реализовать принятые решения, доктору необходимо принять меры для предотвращения вреда.

Чтобы избежать обвинений в необоснованности риска, от пациента следует получить добровольное информированное согласие. Добровольное информированное согласие может сыграть решающую роль в сложной для врача ситуации, если пациент будет подробно и доступно информирован об основных аспектах проводимого лечения. Судебная практика всегда идёт по пути придания добровольному информированному согласию статуса базового документа при принятии решений, касающихся правильности или неправильности поведения медиков.

В то же время, важно помнить о ситуации, когда риск изначально не может быть признан обоснованным. Эта ситуация, связанная с созданием угрозы для жизни многих людей и согласно правоприменительной практике, чаще всего речь идёт о более чем двух пострадавших.

Очень часто медицинские работники предпринимают рискованные действия без достаточных на то оснований. Так, в одном из российских офтальмологических центров при лечении макулярной дегенерации врачи делали пациентам инъекции препарата  «Авастин» в полость стекловидного тела глаза.  Этот препарат предназначен для лечения онкологических заболеваний и его применение привело к временной  утрате зрения у пациентов. Желание медиков совершить рискованные действия, чтобы помочь пациентам преодолеть тяжёлое заболевание – понятны,  и это обстоятельство позволяло им рисковать. Но в данном случае риск не был признан обоснованным, так как существовали альтернативные способы лечения конкретного состояния –. это противоречит принципам обоснованности риска. Врачи не смогли убедительно обосновать подобный метод лечения – в научной литературе  данные отсутствовали, кроме  единственного диссертационного исследования, что не может быть признано достаточным. Типичная ошибка –  не было получено информированное добровольное согласие пациентов на этот вид лечения. Конечно, в данном случае вряд ли можно говорить об обоснованном риске, и более того, действия врачей содержат признаки такого преступления, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (статья 238 УК РФ), что предполагает серьезную уголовную ответственность.

Часто врачи безосновательно рискуют, не обладая для этого достаточной квалификацией. Например, врач-ординатор стоматологического отделения онкологического диспансера, принял в своё отделение тяжелобольного раком промежуточного бронха с метастазами в лимфоузлы средостения. Он провёл пациенту трахеотомию и катетеризацию подключичной вены, через день им же была проведена гастростомия.  Доктор отказался от помощи специалистов соответствующего профиля, которые в этом центре были. Впоследствии выяснилось, что клинических показаний для трахеотомии не было, что гастростомия также не была обоснована клинически, более того ее нельзя было проводить, в связи с осложнениями от катетеризации подключичной вены. В итоге здоровью больного был нанесен тяжкий вред. Конечно, об обоснованном риске не может быть и речи, помимо того, что врач не обладал достаточной квалификацией (не прошёл специализации по абдоминальной хирургии и по реанимационной терапии), а достаточность квалификации -  это обязательное условие для обоснованного риска,  он еще и действовал с этическими нарушениями, не в интересах больного. В данном случае выгода пациента не превышала риск, которому он подвергался.

Итак, чтобы риск был признан обоснованным, он должен отвечать обширному списку требований, отклонение от любого из них может повлечь юридическую ответственность. Обоснованный риск как самостоятельное обстоятельство, исключающее преступность деяния, редко встречается в судебной практике.

Гораздо чаще врачи признаются невиновными в совершении преступления, согласно другой статье УК РФ «Крайняя необходимость». 

Крайняя необходимость. Отличия от обоснованного риска.

Медицинские работники нередко оказываются в состоянии крайней необходимости. Согласно 39 статье УК РФ причинение вреда не является преступлением в  состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

            В этом определении уже заключено существенное отличие от обоснованного риска. Обоснованный риск  предпринимается ради достижения общественно- полезного результата, при крайней необходимости основная цель – это устранение угрозы жизни или здоровью человека.

            Еще одно существенное различие –   временной разрыв между решением и его реализацией минимален или отсутствует полностью.  В медицине это означает, что необходимая помощь должна быть оказана немедленно. У врача нет возможности обратиться к иным специалистам в другие медицинские организации, если они не находятся в непосредственной близости.

Если при обоснованном риске – причинение вреда лишь возможно, то при крайней необходимости для устранения грозящей опасности всегда причиняется вред. Это может быть вред здоровью, либо  вред может проявляться  в нарушении порядков или стандартов оказания медицинской помощи, должностных инструкций. Поэтому, например, применение незарегистрированного лекарства или нового метода лечения в угрожающей жизни человека ситуации как нарушение закона не рассматривается. Но есть важная оговорка – причиненный вред всегда должен быть меньше вреда предотвращённого. Если вред больший или равнозначен, то речь идет о превышении пределов крайней необходимости.  В этом случае уголовная ответственность наступает, если врач действует умышленно, неосторожное причинение вреда в данном случае уголовно ненаказуемо.

Если при обоснованном риске необходима определенная квалификация медика, то при крайней необходимости нет особых требований к тому врачу, что отражает угрозу жизни и здоровью. То же касается и требований к медицинской организации – особых требований для оказания экстренной помощи при угрозе жизни к ней не предъявляется, т.е. она может быть иного уровня, чем тот, который допускает совершение конкретных видов медицинских вмешательств.

Очень часто такие ситуация крайней необходимости возникает, когда для спасения жизни пациента его здоровью, тем не менее, необходимо причинить вред. Например, пациентке была удалена матка. Судебно-медицинская экспертиза пришла к выводу, что все оперативные вмешательства были проведены с целью сохранения жизни больной по экстренным показаниям, то есть удаление матки, причинение тяжкого вреда её здоровью было меньшим вредом, чем смерть, которая неминуемо наступила бы, если бы врач не провёл эту операцию. Судебным решением было установлено, что врач действовал в ситуации крайней необходимости, его действия были правомерны и соответствовали всем требованиям крайней необходимости.

Но весьма распространены и случаи превышения пределов крайней необходимости. Так, например, врач при транспортировке травмированного ребенка в районную больницу заметила, что его состояние ухудшается. Доктор, решив, что пациент умирает произвела катетеризацию подключичной артерии и начала инфузионную терапию прямо в машине. В больницу ребёнок был доставлен живым, но в тяжёлом состоянии. На вторые сутки он умер. При вскрытии были обнаружены признаки закрытой травмы груди с переломами рёбер, ушибом сердца, кровоизлиянием в ткань левого лёгкого. Были выявлены признаки патологии терапии. Эксперты указали на неправильное проведение катетеризации. И хотя экспертиза отметила, что катетеризация была необходима в данной ситуации, но стремясь спасти жизнь ребёнка, врач надлежащим образом это сделать не смогла. Более того, ошибки в терапии как раз и являлись причиной смерти ребёнка, поэтому она была привлечена к уголовной ответственности, так как были превышены пределы крайней необходимости.

            Мы можем сделать выводы что хотя в ситуации крайней необходимости, для спасения жизни пациента к врачу и медицинской организации предъявляется куда меньше требований, чем  при обоснованном риске, но индульгенцией на любые действия  статья 39 УК РФ  не является, что необходимо  учитывать в своей практике.

Незаконные приказы. Что делать? 

Есть еще один небезынтересный аспект уголовного права – статья 42 УК РФ говорит, что не является преступлением причинение вреда при исполнении приказа или распоряжения, обязательного для подчинённого. Далеко не всегда распоряжения, отдаваемые руководством, в сфере здравоохранения являются законными.   Однако исполнение незаконного приказа освободит врача от ответственности только при определённых условиях.

Во-первых, такой приказ должен быть отдан непосредственным руководителем своему подчинённому

Тот, кто исполняет приказ должен подчиняться этому руководителю в соответствии со своими функциональными обязанностями 

Во-вторых, лицо, которое отдаёт приказ, согласно должностной инструкции должно иметь право отдавать подобные распоряжения. Медик не обязан подчиняться приказам руководителя, если отдаваемые им распоряжения выходят за пределы его компетенции.

Приказ должен быть отдан в надлежащей - письменной форме и содержать все необходимые реквизиты. При этом документ может быть как бумажным, так и электронным. Исключением являются военные формирования – в воинских формированиях существует и устная форма приказа.

Исполнитель должен быть ознакомлен с данным приказом и письменно подтвердить это обстоятельство.

И последнее очень важное условие – приказ не должен быть очевидно незаконным. Если врач осознает незаконность приказа или распоряжения, но тем не менее выполнил его, он несёт ответственность за совершённые им действия на общих основаниях, не имея возможности сослаться на исполнение обязательного приказа.

Порой  «неформальные» незаконные распоряжения вышестоящих руководителей, которым подчиняются рядовые врачи, приводят врачей на скамью подсудимых. Например, нашумевший случай, когда в одном из приволжских городов умерла молодая женщина, страдающая сахарным диабетом. Врачи поликлиники пять месяцев не выписывали ей льготные лекарства. Позже выяснилось, что местный Минздрав, который вовремя не провел тендер на закупку, спускал в районные поликлиники негласные указания  – не выписывать рецепты на льготные лекарства. Себя чиновники Минздрава подстраховали, а врачи, которые выполнили это незаконное распоряжение были привлечены к ответственности, поскольку они не могли не осознавать незаконность данного приказа.

Часто медикам трудно пойти на конфликт с руководством, они опасаются последствий, но медик должен понимать, что выполняя очевидно незаконное распоряжение, он подвергает себя риску   уголовной ответственности. Если у медицинского работника имеются какие-либо сомнения в законности приказа или распоряжения вышестоящего руководителя, надо потребовать его письменного подтверждения. Руководители тоже несут ответственность за отдачу незаконного приказа или распоряжения.

Как мы можем видеть, в правоприменительной практике существует немало обстоятельства и условий, при наступлении которых ответственность медицинского работника не возникает. Их знание поможет врачам действовать правильно и минимизировать риски возникновения уголовной ответственности.

 Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Помощь по согласию
Роль информированного добровольного согласия в защите интересов медицинских работников

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство –законодательно закрепленное требование. Однако о сих пор в медицинских организациях совершается масса ошибок при этой процедуре, что может повлечь за собой серьезные штрафы и административную ответственность как для врачей, так и для медицинских организаций, а в случае рассмотрения споров между медицинской организацией и пациентами в судах, отсутствие такого согласия или ошибки в процедуре его получения, сыграют против медицинских работников. О том, как избежать ошибок при оформлении добровольного медицинского согласия рассказывает Ирина Наделяева, начальник отдела организации исследований ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

Информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства. Основные аспекты.

Информированное добровольное согласие (ИДС)   – один их важнейших документов, которые используются медицинской организацией, и его отсутствие может иметь серьезные правовые последствия для самой организации или для конкретного врача.   Согласно статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,  медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения ИДС от него или его законного представителя. Добровольное информированное согласие должно быть заполнено в полном объеме и содержать информацию:

·         о целях и методах оказания медицинской помощи;

·   о риске, связанном с оказанием медицинской помощи; о возможных вариантах медицинского вмешательства;

·         о последствиях проведенного медицинского вмешательства;

·         о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

ИДС должно быть заверено подписью пациента, врача, проставлена дата  подписания документа.

Поскольку термин «законный представитель» упоминается в статье закона очень часто, важно правильно понимать, кто это такой. Законными представителями для детей  являются их родители или усыновители, законными представителями также являются опекуны или попечители. Очень важно помнить, что бабушки и дедушки, другие близкие родственники законными представителями не являются.

В отношении несовершеннолетних и недееспособных при подписании ИДС действуют определенные ограничения. Так, несовершеннолетние, только достигнув возраста старше 15 лет, получают право самостоятельно подписывать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В некоторых случаях согласие на медицинское вмешательство могут подписывать только лица, достигшие полного совершеннолетия (возраста 18 лет), например, согласие на любые медицинские процедуры для донорских целей. В остальных случаях такое согласие должен подписать один из родителей или иной законный представитель.

Часто врачи задаются вопросом, что делать, если пациент отказывается от какого-либо медицинского вмешательства. В подобных случаях необходимо оформить еще один значимый документ – отказ от медицинского вмешательства.  Этот важнейший документ защитит врача или медицинскую организацию в случае претензий со стороны пациента. Здесь очень важно то, что пациенту или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа – пациент или его законный представитель должны понимать те риски, которые будут связаны с тем, что медицинское вмешательство не будет реализовано. Отказ от медицинского вмешательства должен быть документально зафиксирован. В нем должно быть четко указан тот вид медицинского вмешательства, от которого пациент отказывается, и то, что пациент получил понятные разъяснения о последствиях отказа.

Нередко возникают проблемы при оказании медицинской помощи детям или нетрудоспособным, если родители или законные представители пишут отказ от оказания медицинской помощи, а врачи уверены, что такая помощь необходима. Тогда для защиты интересов пациентов, несмотря на отказ родителей или законного представителя, медицинская организация может обратиться в суд, и, получив разрешение суда, все же выполнить медицинское вмешательство. Подобные ситуации требуют правильного документального сопровождения. В медицинской организации необходимо иметь локальные акты, которые предоставляют возможность обращения в суд для защиты интересов того лица, которому требуется медицинская помощь.

Важно понимать, что информированное согласие требуется не только при проведении операций, но и при получении первичной медико-санитарной помощи.  Существует Приказ Минздрава, который содержит установленную форму информированного согласия, которая должна быть подписана пациентом. Если такая форма не подписана, подписана иная или неполная форма информированного согласия, то Росздравнадзор при проведении проверок, признает это нарушением, а медицинская организация может быть оштрафована.

Развитие электронного документооборота в медицинских организациях привело к тому, что в законе в главе о добровольном информированном согласии появилось нововведение, которое говорит о том, что ИДС на медицинское вмешательство или на отказ от него, могут быть оформлены как в виде бумажного документа, так и в виде электронного документа, закрепленного квалифицированной электронной подписью или простой электронной подписью.  Уже сегодня необходимо учитывать, что если пациент обладает возможностью подписать документ электронной подписью, но не может этого сделать поскольку такой возможности нет у самой медицинской организации и на этом основании медицинская организация отказывает ему в медицинских услугах, то пациент может подать жалобу на медицинскую организацию.

Для научных исследований, для экспериментов, которые проводятся с участием пациентов, необходимо разрабатывать и подписывать у пациентов формы добровольного информированного согласия, которые будут испрашивать согласия пациента на участие в научном эксперименте. Пациента также необходимо предупреждать и согласовывать с ним использование его биометрических, персональных и медицинских данных для публикации в статей в медицинских журналах. Если необходимы фотографии пациента до лечения и после лечения, то на это тоже необходимо получить согласие. Добровольное информированное согласие требуется на сбор биоматериала для биобанков, молекулярно-генетических и иных видов передовых исследований.

 Медицинское вмешательство без информированного добровольного согласия

Медицинское вмешательство, которое может быть оказано без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя перечислены в пункте 9 статьи 20 Федерального закона №323-ФЗ. 

Во-первых, медицинское вмешательство без получения ИДС возможно, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, и если состояние пациента не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители. Это весьма распространенная практика, например, при различных ДТП, когда человек попадает в больницу, находясь без сознания. И хотя нигде в законах и нормативных актах не написано, что необходимо получить такое согласие, когда пациент придет в сознание, все же, медицинским организациям желательно дать пациенту возможность подписать добровольное информированное согласие на все последующие медицинские вмешательства, когда он сможет осознать свои действия и подписать документы. Если экстренная помощь была оказана несовершеннолетнему, или недееспособному, то при первой же возможности добровольные информированные согласия должны быть подписаны родителями или законными представителями.

Во-вторых, допускается медицинское вмешательство без подписания информированного добровольного информированного согласия, если человек социально-опасен, страдает тяжелыми психологическими расстройствами, в отношении преступников и при проведении судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, оно возможно при оказании паллиативной помощи, но только в том случае, если больной не в состоянии выразить свою волю, а его законный представитель отсутствует.

. Данные решения могут приниматься консилиумом врачей, врачебной комиссией, в случае,  если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом. В отдельных случаях, например, когда речь идет о преступниках, такие решения могу приниматься судом. Все решения необходимо внести в медицинскую документацию пациента и уведомить о них должностных лиц медицинской организации, гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя. В документах должен быть отражен и сам факт принятия решения, и хронология событий и все сопутствующие обстоятельства. Эти документы будут приобщены к материалам дела в случае, если пациент пациента или его законный представитель обратятся с иском в суд или с жалобой в правоохранительные органы.

Процедура информированного добровольного согласия

Информированное добровольное согласие – это не просто документ, это процедура или процесс, который состоит из нескольких этапов.

Первый этап – информирование пациента и предоставление ему возможности задать вопросы, получить консультации. Необходимо предоставить пациенту или его законному представителю максимально полную информацию о целях медицинского вмешательств, рисках, возможностях и т.п.

 Во-вторых, необходимо дать пациенту возможность обсудить предстоящее медицинское вмешательство со значимыми для него людьми: членами семьи, юристами, семейным врачом и т.п.

В-третьих, процедура включает в себя осознание действий –пациент должен быть дееспособным и осознавать, что именно ему предлагается. Наконец, важный аспект  – добровольность принятия решения, на пациента не должно быть оказано никакого давления при принятии решения.

Само информированное согласие в своем материальном воплощении должно состоять из двух частей. Первая – информация, которая предлагается пациенту для ознакомления.  Желательно оформить ее на бумажном носителе, так как в случае конфликтной ситуации, будет проще доказать, что информация была предоставлена. Вторая  –  форма информированного согласия, которую пациент подписывает и тем самым подтверждает, что  у него была возможность получить информацию,  что он осознает предоставленную ему информацию, и  удостоверяет свое желание и возможность для дальнейшего медицинского вмешательства или же отказывается от него.

В медицинской организации должны быть оформлены акты виде приказов, которые включают все виды информированного согласия, закрепленные приказами Минздрава. Часто возникает вопрос о том, нужно ли вводить в медучреждении дополнительные виды добровольного информированного согласия, которые разработаны в самой медицинской организации и не которые не предусмотрены стандартными приказами. Дополнительные виды информированного согласия вводить можно и нужно. Они помогут оказывать качественную медицинскую помощь и одновременно защитят медицинских работников от необоснованных претензий. Например, часто клиники расценивают процедуру магнитно-резонансной томографии как рутинную, не требующую информированного добровольного согласия. Однако модные тенденции привели к увеличению числа пациентов с татуировками. Краски для тату изготовлены на основе элементов железа и при проведении процедур магнитно-резонансной томографии могут возникать нежелательные явления, связанные с реакцией на эти элементы. Медицинские организации, которые разработали дополнительные формы информированного согласия, предупреждают пациентов с тату о том, что они имеют противопоказания для данной процедуры. Наличие такого вида согласия позволяет снизить правовые риски медицинской организации и ущерб, который может быть нанесен пациенту – взамен ему может быть предложена другая диагностическая процедура.

Также необходимы приказы об оформлении отказов от медицинского вмешательства, содержащие информацию, каким образом получать отказ от пациента, описание процедуры оформления документов в случаях, когда если пациент отказывается подписывать отказ от медицинского вмешательства. С этими документами должны быть ознакомлены все сотрудники, так как они помогут им совершать правильные действия и избежать привлечения к ответственности. Один из примеров – в педиатрическом стационаре один из родителей несовершеннолетнего отказался от оказания медицинской помощи и отказался поставить свою подпись, что он от помощи отказывается. В медицинском учреждении была приказом была закреплена процедура – производство видеосъемки и возможность воспроизведения ситуации в видеорежиме. Таким образом, если бы у ребенка наступило ухудшение состояния или, летальный исход, то с помощью видеозаписи можно было доказать, что медицинская организация приняла все возможные меры для того, чтобы объяснить родителям степень риска при отказе от медицинского вмешательства.

Формы имеют значение

Сегодня  медицинские организации сталкиваются с огромным числом проверок со стороны различных надзорных органов. Оценка работы врачей и медицинского учреждения основывается на анализе медицинской документации. В частности, при проведении  государственного контроля качества безопасности медицинской деятельности Росздравнадзор выявляет большое число нарушений, связанных с подписанием формы информированного согласия. Часто информированное согласие либо вообще не подписано, либо подписано ИДС, которое не соответствует сути медицинского вмешательства, форме участия медицинской организации, или виду помощи, которая оказывается, порой отсутствует подпись законного представителя для несовершеннолетнего пациента и тд..

Для того, чтобы избежать нарушений при составлении форм добровольного информированного согласия медицинским организациям следует ориентироваться на проект Приказа Росздравнадзора «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».  В формах отражены последние изменения законодательства РФ о медицинской и фармацевтической деятельности, обновлены ссылки на нормативные акты. По данному документу медицинские организации могут проверить какому виду медицинской деятельности, видам медицинских вмешательств и т.п. соответствуют формы добровольного информированного согласия.

            Информированное добровольное согласие – это документальный след взаимоотношений врач-пациент. И сегодняшние реалии таковы, что правильно составленная документация – это мощный инструмент для защиты врача и медицинской организации при конфликтах.

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Моральный вред. Риски и последствия.

Причины и основания для взыскания с медицинских организаций компенсации морального вреда

Иски от пациентов к медицинским организациям о возмещении морального вреда нередко рассматриваются судами. Какие существуют причины и основания для взыскания компенсации морального вреда, какова роль медицинских работников в компенсации морального вреда и как избежать типичных ошибок, если дело рассматривается в суде, рассказывает Лилия Айдарова, руководитель юридической службы Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата».

Моральный вред и кто его компенсирует

Моральный вред – это физические или нравственные страдания, вызванные действиями, нарушающими личные неимущественные права гражданина (право на пользование своим именем, право авторства и др.) либо действиями, посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни и т.п.). Такое совокупное определение дается статьей 151 ГК РФ и постановлением Пленума Верховного Суда РФ «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».

Моральный вред – это то, что нельзя потрогать, но можно испытать –переживания, психофизические состояния, негативные эмоции и пр. Они могут наступить и в результате того, как была оказана пациенту медицинская помощь.

Федеральный закон №323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  в статье 98 говорит, что вред,  причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями. Иск предъявляется в рамках гражданского судопроизводства к медицинской организации, в которой пациенту была оказана медицинская помощь. И обязанность возместить моральный вред в добровольном порядке, или на основании решения суда, лежит на медицинской организации, а не на врачах, которые лечили пациента.

Это не должно создавать иллюзию безнаказанности медицинского работника. Поводом для любого вида ответственности в связи с оказанием медицинской помощи являются действия врача. Таким образом, при оценке оснований для компенсации морального вреда исследуются именно действия врача. И они могут быть рассмотрены не только с точки зрения гражданско-правовой, но и с точки зрения уголовно-правовой ответственности. Пациент или близкие родственники умершего пациента одновременно могут обратиться в суд с иском к медицинской организации о компенсации морального вреда и с заявлением в следственный комитет по факту причинения вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, где будет устанавливаться наличие вины конкретных врачей.      

Обязанности медработников и их связь с компенсацией морального вреда

Чтобы пациент имел основания требовать компенсацию морального вреда, в первую очередь необходимо установить причинен ли пациенту вред. Выяснение этого вопроса напрямую связано с обязанностями медицинских работников и нарушением их выполнения.

 В статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  прямо говорится, что медицинская помощь должна быть оказана в соответствии с порядками, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи. Эти документы обязательны для исполнения всеми медицинскими работниками. Условия их неприменения являются исключением и описаны отдельно.

Об обязательствах медицинских работников говорит еще ряд статей закона. В части 2 статьи 73   «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» говорится, что медики обязаны: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну; совершенствовать профессиональные знания и навыки ; назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Несоблюдение любого из этих обязательств, приведшее к негативным последствиям для здоровья или жизни пациента, становится основанием для привлечения к ответственности, в том числе для компенсации морального вреда.

            Статья 70 в ФЗ №323-ФЗ  «Лечащий врач» тоже содержит обязательные для исполнения пункты. Лечащий врач обязан организовать квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставлять информацию о состоянии здоровья, по требованию пациента или его законного представителя, приглашать для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывать консилиум врачей. В его обязанности входит установка диагноза, который основывается на всестороннем обследовании пациента. Рекомендуя лекарственный препарат, медицинское изделие и т.п., лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им такого препарата без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации и т.п.

Нарушение прав пациента тоже может служить основанием для компенсации морального вреда. Ключевые права пациентов отражены в статье 19 ФЗ №323-ФЗ, это:

выбор врача и выбор медицинской организации; право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством  и т.п.

И это еще не все. Статьей 4 Федерального закона  №323-ФЗ  определены основные принципы охраны здоровья. Среди них: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;  доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны и др.

Медицинские работники не просто обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, а обязаны это делать качественно. Требование о компенсации морального вреде напрямую связано с нарушениями требований о качестве оказываемой медицинской помощи.  

Пункт 21 статьи 2   Федерального закона №323-ФЗ определяет, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Законом и подзаконными актами Минздрава предусмотрены критерии качества медпомощи. В статье 64 ФЗ №323-ФЗ говорится, что критерии качества формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих: порядков и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций  (протоколов лечения). Критерии качества медицинской помощи определены и в  приказе Минздрава № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и приказе  ФОМС №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОМС». Если экспертам необходимо определить, насколько качественной была медицинская помощь, они обращаются именно к этим нормативным актам.

Своевременность оказания медицинской помощи – один из главных критериев качества.  Сроки оказания медицинской помощи и медицинских услуг прописаны в Программе госгарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальных программах госгарантий, порядках оказания медпомощи и приказе Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Итак, чтобы избежать привлечения к ответственности за оказание медицинской помощи с нарушением требований о ее качестве или нарушения профессиональных обязанностей, медицинские работники должны строго соблюдать все  предписания закона и, приказов, поскольку на их основании и происходит установление факта ненадлежащего оказания пациенту медицинской помощи.

Установление обстоятельств для компенсации морального вреда

Если установлено, что медицинская помощь была оказана с нарушениями требований о качестве, то затем необходимо установить факт причинения вреда пациенту, причинную связь между действиями медицинского работника и фактом причинения вреда пациенту, а также наличие и степень вины причинителя вреда. В данном случае причинителем вреда в терминологии закона, является медицинская организация. 

Основным источником для установления всех этих обстоятельств служит медицинская документация (выписки из истории болезни, справки о понесенных расходах на приобретение лекарств и т.д). Качество и своевременность оказания медпомощи и медицинских услуг, правильность установления диагноза, адекватность проведенного лечения, необходимость оперативного вмешательства, степень утраты трудоспособности, нуждаемость потерпевшего в дополнительных видах помощи, причина смерти могут подтверждаться лишь заключениями медицинских экспертиз (экспертизой качества медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы и пр., их перечень содержится в статье 58 323-ФЗ). Для того, чтобы выяснить все обстоятельства используются объяснения сторон, показания свидетелей и иные документы и информация, имеющие отношение к предмету спора.

Суд по искам о возмещении морального вреда должен установить характер физических и нравственных страданий.  Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников; неэтичным отношением к пациенту; невозможностью продолжать активную общественную жизнь; потерей работы; раскрытием врачебной тайны, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Поэтому в предмет доказывания по делам о компенсации морального вреда входит установление следующих фактов: имели ли место действия (бездействие) ответчика, причинившие истцу нравственные или физические страдания, в чем они выражались и когда были совершены; какие личные неимущественные права истца нарушены этими действиями (бездействием) и на какие нематериальные блага они посягают; в чем выразились нравственные или физические страдания истца; степень вины причинителя вреда. Помимо этого, суд устанавливает, в какой сумме потерпевший оценивает компенсацию морального вреда.

Закон о защите прав потребителей и компенсация морального вреда

Моральный вред по делам, связанным с оказанием медицинской помощи, может быть взыскан не только по ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ГК РФ, но и по Закону «О защите прав потребителей».  Связано это с тем, что в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в статье 2 медицинская помощь определяется, как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Наличие такого определения позволило квалифицировать медицинскую помощь как услугу и применять к ней  Закон «О защите прав потребителей».

При этом закон «О защите прав потребителей» налагает повышенную ответственность и обязательства на «производителя услуг», т.е. на медицинскую организацию.

Во-первых,  законом «О защите прав потребителей» закреплена презумпция вины причинителя вреда.  Как разъяснено в Постановлении Пленума Верховного суда, доказать отсутствие вины в причинении морального вреда обязан именно причинитель вреда, т.е. в данном случае, медицинская организация.

Во-вторых, с медицинской организации взыскивается потребительский штраф. В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей» суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф, независимо от того, заявлялось ли такое требование суду. Штраф взыскивается в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В-третьих, при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя – т.е. пациента. Иными словами, можно не соблюдать последовательно всю цепочку: установление вины, ее степени, причинной связи и т.д. Установление факта нарушения качества оказания медицинской помощи или медицинской услуги само по себе может быть достаточным основанием для того, чтобы удовлетворить иск пациента

Однако Закон «О защите прав потребителя» и его «драконовские» меры, не всегда применяются при требовании пациента возместить моральный вред, Определением Судебной Коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15 июля 2019 г. N 44-КГ19-7 была изменена практика применения закона «О защите прав потребителей». Суд пришел к выводам, что  «потребительский» штраф  может применяться только к сфере платных услуг, определяемых на основании статьи 84 «Оплата медицинских услуг» Федерального закона №323-ФЗ и Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006.  Если установлено, что медицинская помощь оказывалась пациенту бесплатно в соответствии с программой госгарантий, то нет оснований для применения  Закона  «О защите прав потребителей».

Кроме того, моральный вред не подлежит взысканию, в т.ч. и по Закону «О защите прав потребителей», если медицинская организация докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом (пункт 2 статьи 401 ГК РФ,  пункт 4 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей»). Во-вторых, если лицо, причинившее вред, докажет, что вред причинён не по его вине (статья 1064 ГК). 

Типичные ошибки медицинских организаций

Часто медицинские организации, совершают ошибки, которые приводят к тому, что иски о компенсации морального вреда рассматриваются судами не в их пользу. Так Свердловский областной суд взыскал с медико-санитарной части компенсацию морального вреда и «потребительский» штраф за не вполне адекватное лечение пациентки и неудачное хирургическое вмешательство. В сентябре женщине, обратилась в МСЧ с жалобами на защелкивание 1 пальца правой кисти, была проведена операция во время которой был поврежден пальцевой нерв. Пациентка просилась на новую операцию, ее направили туда уже в январе следующего года, оказалось, что сентябрьская операция дала осложнение в виде невромы, а время восстанавливать нерв ушло и придется его удалять. Больница претензии не признала, а районный суд в компенсации пациентке отказал, потому что она не доказала низкое качество оказанных медицинских услуг.

Однако областной суд пришел к  противоположным выводам: Во-первых, суд первой инстанции неправильно распределил бремя доказывания. Поскольку пациентка - потребитель, то доказать необходимость освобождения от ответственности, в том числе и за причинение вреда, должна была  медорганизация - ответчик. При этом ответчик не предоставил никаких доказательств об отсутствии вины своего работника в причинении невромы, либо о том, что медицинские услуги были оказаны качественно. Для разрешения спора требовались специальные медицинские познания, однако ответчик не заявлял в суде первой инстанции каких-либо ходатайств о проведении судебно-медицинской экспертизы, т.е. не воспользовался своим правом на предоставление надлежащих доказательств своей невиновности. Невиновность  медорганизации однозначно не следовала, так как в досудебном заключении эксперта была прямо указано на ятрогенный характер осложнения, возникшего ввиду оперативного вмешательства.

Исходя из материалов дела, коллегия посчитала, что ответчиком не опровергнута причинная связь между действиями работников по оказанию медицинских услуг и наступлением вреда у истца и вина ответчика в повреждении нерва, повлекшем физические и нравственные страдания истца. Были удовлетворены требования пациентки о компенсации морального вреда и штраф в пользу потребителя за неудовлетворение его требований в добровольном порядке.

Медорганизация совершила целый ряд типичных ошибок - оказала медицинскую помощь несвоевременно; не смогла доказать отсутствие причинной связи между проведенным пациентке лечением и наступившими последствиями в виде хронической боли и онемения пальца; проигнорировала свою обязанность по доказыванию собственной невиновности в соответствии с Законом «О защите прав потребителей».

Для того, чтобы избежать подобного хода событий, если медики уверены, что все сделали правильно, то нужно постараться собрать все доказательства, которые подтверждают, что медицинская помощь была оказана должным образом. В том числе, ходатайствовать о проведения судебно-медицинской экспертизы, либо экспертизы качества медицинской помощи. Поставить перед экспертами необходимые вопросы, которые помогли бы установить наличие либо отсутствие причинной связи между действиями медицинских работников по оказанию медицинской помощи, и последствиями, которые наступили у пациента.

Медицинским организациям важно обратить внимание на то, что если медучреждение оказало пациенту медицинскую помощь ненадлежащего качества и он умер, то родные умершего вправе требовать компенсации морального вреда, даже если отсутствует причинно-следственная связь между наступлением смерти и дефектами медпомощи.   Этот вывод содержится в Определение Верховного Суда РФ от 25.02.2019  №69-КГ18-22. Как постановил высший судебный орган, в случае  причинения вреда жизни и здоровью гражданину при оказании ему медпомощи, а равно в случае оказания ему ненадлежащей медпомощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками, поскольку в такой ситуации лично им также причиняются страдания - в силу сложившихся семейных отношений, характеризующихся близкими отношениями, духовной и эмоциональной связью между членами семьи.

Все эти обстоятельства необходимо учитывать и понимать уже на этапе предъявления пациентом претензии или жалобы, выяснить все аспекты жалобы на этапе досудебного разбирательства и если все же не удается урегулировать претензии в досудебном порядке, обязательно участвовать в судебном производстве, привлекать к процессу юристов медицинских организаций, адвокатов, занимать активную позицию. используя предусмотренный процессуальным законом весь спектр способов доказывания невиновности медицинской организации.   

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Причинение смерти по неосторожности. Правовые особенности

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – одно из наиболее часто совершаемых преступлений, за которое медики несут уголовную ответственность. О том, в каких случаях медицинские работники привлекались к уголовной ответственности по этой статье Уголовного кодека РФ,  какие ошибки в их действиях привели к таким последствиям рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

 Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, согласно части 2-ой 109 статьи УК РФ, наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Это одно из самых распространенных преступлений, по которому медицинских работников  привлекают к уголовной ответственности. Медики часто допускают нарушения, которые приводят к негативным последствиям для пациентов.  Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей трактуется законом достаточно широко. Наиболее часто к квалификации действий врачей по статье 109 часть 2 УК РФ приводят: недостаточно полное обследование и соответственно неправильно выбранный метод лечения, невысокая квалификации медицинских работников, нарушение стандартов, порядков оказания медицинской помощи, нарушение требований клинических рекомендаций, нарушение иных приказов и распоряжений Минздрава РФ.  Рассмотрим на конкретных примерах из судебной практики, какие действия медицинских работников приводят к наступлению ответственности по этой статье. 

Ненадлежащее исполнение обязанностей. Примеры из судебной практики.

 Медицинские работники могут понести наказание по 109-ой статье из-за неполной диагностики, что будет квалифицированно как ненадлежащее исполнение обязанностей. Так, в одном из рассмотренных судом дел, пациент поступил в инфекционное отделение больницы, с жалобами на боль в области живота. За неделю пребывания пациента в отделении лечащим врачом не была проведена полная дифференциальная диагностика для исключения острой хирургической патологии. Не проведено УЗИ.  Не была проведена консультация врача хирурга. Пациент получал консервативное лечение, основанное на жалобах, хотя ему требовалась экстренная хирургическая помощь. В итоге больной скончался от последствий перитонита. В данном примере налицо причинение смертельного вреда по из-за неправильных действий медработника.

Нередко неверная диагностика связана с невысокой квалификацией.  Достаточно часто медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности из-за того, что принимают на себя функции специалиста более высокого уровня. Так, в одном из рассмотренных судом дел медсестра травмпункта больницы взяла на себя функции врача травматолога. Она сделала рентгенографию пациенту, поступившему с травмами, связанными с падением с высоты 2 этажа. Проанализировала снимки, и придя к выводу о нецелесообразности госпитализации, не сообщив о поступившем больном дежурному врачу, направила больного на амбулаторное лечение. Пациент скончался от травматического шока. Медсестра осуждена по части 2 статьи 109 УК РФ,

Нередко проблемы с диагностикой возникают, когда руководители медицинских организаций в регионах нарушают приказ Министерства здравоохранения об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки здравоохранения и медицинской науки. В центральной районной больнице одного из регионов заведующим инфекционным отделением был назначен гражданин, не имеющий специальной подготовки по данному профилю, а обучавшийся в ординатуре по направлению анестезиология и реаниматология. Недостаточная профессиональная подготовка не позволила ему правильно поставить диагноз ребенку, доставленному в инфекционное отделение, назначить адекватное тяжести заболевания лечение и избежать летального исхода.

Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей в сфере здравоохранения проявляется также и в нарушениях при проведении лечебных мероприятий. В одном из случаев в стационар поступил больной с проникающим ранением грудной клетки. Хирург, не провел обязательной ревизии всего раневого канала с целью выявления источников кровотечения и проведения активной медикаментозной терапии в условиях стационара. Он провел первичную обработку раны с наложением швов на кожу, но отказал пациенту в госпитализации, отправив его на амбулаторное лечение домой, где и наступила смерть пациента. В данном случае виновником будет доктор, который оказал необходимую пациенту помощь в неполном объеме в виду недооценки тяжести состояния пациента.

Еще одним проявлением ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей является нарушение медицинским работником стандартов оказания медицинской помощи.  Участковый врач педиатр не в полной мере исполнила стандарт оказания медицинской помощи больному острым бронхитом. Не назначила противоастматические средства пациенту с дыхательной недостаточностью, не предприняла меры для его госпитализации в течение 10 дней, хотя наблюдала ухудшение его состояния. По словам врача, от госпитализации отказывалась мама ребенка, но это обстоятельство документального подтверждения не нашло, и оправдания врача не возымели действия, – она была привлечена к уголовной ответственности. В данном примере очень важен факт отказа пациента от медицинской помощи, который не был правильно оформлен. Пациент может оказаться от лечения или прекратить его в любой момент, когда сочтет это нужным. Отказ от медицинской помощи должен содержаться в амбулаторной карте пациента, либо в истории его болезни. Подписывать отказ от медицинской помощи должен врач, а при определенных условиях члены специально созданной медицинской комиссии.

Ненадлежащим исполнением должностных обязанностей будут признаны действия медработника, которые частично или полностью не будут соответствовать установленным правилам должностной инструкции.  Врач анестезиолог был осужден за то, что, проводя эпидуральную анестезию в первом периоде родов, покинул предродовую палату, оставил больную без наблюдения, что не позволило своевременно установить и скорректировать возникшие гемодинамические отклонения. В связи с отсутствием наблюдения развитие осложнений было диагностировано несвоевременно – на стадии клинической смерти. Предотвратить негативные последствия, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, не удалось.

Медицинские работники нередко нарушают клинических рекомендации и протоколы лечения, что также является ненадлежащим исполнением своих обязанностей. Например, врач акушер в нарушение базового протокола ведения родов и клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи при одноплодных родах при затылочном прележании не организовал и не осуществлял наблюдение за роженицей, не учел факторы риска развития акушерской патологии. Применил родостимулирующую терапию несвоевременно и проводил ее бессистемно, что привело к гибели плода.  Клинические рекомендации предполагали иную методику принятия родов. При расследовании дела, врач заявил, что клинические рекомендации он не смотрел и считает их необязательными для исполнения. Такое суждение в корне ошибочно. Изменения законодательства сделали клинические рекомендации практически нормативным документом, обязательным к исполнению. И если их игнорировать, то возможен рост числа медиков, которые будут привлекаться к уголовной ответственности в связи с их несоблюдением.

В ряде уголовных дел в качестве грубых нарушений профессиональных обязанностей следователи указали такие действия медицинского персонала, как не доведение до пациента информации об иных методах лечения, более эффективных, менее травматичных. В вину врачам может быть также поставлено отсутствие необходимых для пациента консультаций узких специалистов.

Таким образом ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей, как признак преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109, связан с нарушениями нормативных актов, которые действуют, регулируют сферу медицинской деятельности, с игнорированием предписаний должностных инструкций, с игнорированием клинических рекомендаций, а во многих случаях и с непрофессионализмом медицинских работников.

 Ответственность. Прямая причинная связь.

Смерть пациента отнюдь не всегда является виной лечащего врача. Для квалификации действий медицинских работников по части второй статьи 109 УК РФ и по части 2 статьи 118 УК РФ требуется установление прямой причинной связи между допущенными нарушениями и наступившими последствиями в виде смерти или тяжкого вреда здоровья.  Судебная практика не всегда однозначно оценивает наличие такой причинной связи, несмотря на позицию судебно-медицинских экспертов. Выводы экспертов не предопределяют квалификацию преступления, хотя являются, безусловно, крайне важными для правовой оценки допущенных медицинскими работниками нарушений. Тем не менее, вопрос о наличии или отсутствии причинной связи между действиями медицинского работника и наступившими негативными последствиями решается судом, а не экспертами.

В судебной практике имеются случаи, когда суд пересматривает решения о наличии прямой причинной связи между действиями  врачей и наступившими последствиями. В одном их уголовных дел акушер допустил дефект оказания медицинской помощи, несвоевременно начав родостимулирующую терапию, что явилось условием для развития отслойки плаценты. Однако, после отхода у пациентки околоплодных вод, она из-под наблюдения акушера выбыла и была переведена в родовое отделение под наблюдение дежурного врача. Дежурный врач при отсутствии в течение 4 часов нормальной родовой деятельности, отсутствия эффекта от действия введенных препаратов, не провела своевременно операцию кесарево сечение, приняв решение о ведении родов на фоне эпидуральной анестезии, что не дало результатов. В процессе запоздалой операции кесарево сечения, не оценила объемы и темпы кровопотери, предприняв неадекватные меры для остановки кровотечения.

Изначально суд пришел к выводу, что действия обоих медиков привели к смерти роженицы и плода, и оценил действия каждого из них по части 2 статьи 109 УК РФ. Однако, в апелляционной инстанции сделали иной вывод, указав, что смерть пациентки и плода находится в прямой причинной связи с действиями дежурного врача, а нарушения, совершенные акушером не находятся в прямой причинной связи с наступившими последствиями, хотя и создали условия для такой трагедии. Когда не установлена причинно-следственная связь, к ответственности по этой статье УК РФ врач быть привлечен не может.

            Нельзя недооценивать опасность этого преступления.  Для предотвращения возникновения таких ситуаций медикам стоит четко выполнять должностные инструкции, следовать клиническим рекомендациям и протоколам лечения, а также постоянно повышать свой профессиональный уровень,

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Профилактика коррупции

Ответственность медицинских работников за коррупционные преступления в здравоохранении

В последние годы государство принимает активные меры для противодействия коррупции, в том числе и в сфере здравоохранения. В практике нередко встречаются случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за преступления с коррупционной составляющей. О некоторых видах коррупционных нарушений, которые наиболее часто встречаются в медицинских учреждениях, рассказывает Никита Иванов, заведующий кафедрой уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), д.ю.н., профессор, заслуженный юрист РФ.

Коррупция с точки зрения закона 

За коррупционные деяния в уголовном законодательстве предусмотрена гораздо более серьезная ответственность, чем за правонарушения без коррупционной составляющей, так как деяния в которых есть коррупционные нарушения, считаются наиболее опасными.

Федеральный закон N 273-ФЗ «О противодействии коррупции» определяет коррупцию, путем перечисления определенных преступных деяний:  злоупотребление служебным положением, дача взятки, получение взятки, злоупотребление полномочиями, коммерческий подкуп либо иное незаконное использование физическим лицом своего должностного положения вопреки законным интересам общества и государства в целях получения выгоды в виде денег, ценностей, иного имущества или услуг имущественного характера, иных имущественных прав для себя или для третьих лиц либо незаконное предоставление такой выгоды указанному лицу другими физическими лицами.

В законе одновременно употребляются два важнейших термина, необходимых для правоприменительной практики – это злоупотребление служебным положением и незаконное использование лицом своего должностного положения. Служебные полномочия более широки, чем должностные. Должностные полномочия могут быть присущи только должностному лицу, а служебные – любому лицу, которое выполняет свои профессиональные функции, к ним относится все, что входит в профессиональные обязанности субъекта.

Помимо этого закона, существует Указание Генеральной прокуратуры РФ и МВД России № 65/11/1 «О введении в действие перечней статей Уголовного кодекса Российской Федерации, используемых при формировании статистической отчетности», где в перечне №23 перечислены преступления коррупционной направленности, с указанием конкретных параметров коррупционных преступлений.

Так, первый критерий коррупционных преступлений – наличие надлежащего субъекта. Субъектами таких преступлений признаются должностные лица т.е. лица, которые обладает административно-хозяйственными, организационно-распорядительными или властными полномочиями, а также лица, выполняющие управленческие функции в коммерческих организациях.

Выполнение организационно-распорядительных функций связано с руководством коллективом, расстановкой и подбором кадров, организацией труда или службы подчиненных, поддержанием дисциплины, применением мер поощрения и наложения дисциплинарных взысканий и т.п.  Например, в сфере здравоохранения  организационно-распорядительные функции исполняют главный врач, заместитель руководителя медицинской организации, заведующий отделением и т.п.

Для административно-хозяйственных функций главными признаками являются управление и распоряжение имуществом и денежными средствами, принятие решений о начислении заработной платы, премий, осуществление контроля за движением материальных ценностей и т.п..

Таким образом, когда медицинский работник выполняет свои профессиональные обязанности .т. е. лечит, оперирует, обследует и т.п. он не является должностным лицом.

Вместе с тем, если на врача возложено исполнение организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций, то на этот период он считается должностным, например, врач при выдаче листка нетрудоспособности, справки о состоянии здоровья обладает организационно-распорядительными полномочиями и может привлекаться к ответственности по коррупционным преступлениям.

Второй необходимый критерий преступлений коррупционной направленности – связь деяния со служебным положением субъекта, иными словами, злоупотребление полномочиями. Например, выписка листка о нетрудоспособности за вознаграждение, или указание главного врача подчиненному выписать такую справку без оснований. Если субъект использует возможности своего положения, то он будет нести ответственность за коррупционные преступления.

Третий признак – обязательное наличие у субъекта корыстного мотива. Корыстный мотив заключается в том, что субъект получает за свою деятельность мзду – деньги, услуги, ремонт квартиры и т.п.

Четвертый критерий коррупционного преступления – обязательное наличие прямого умысла. Неосторожность при совершении коррупционного преступления исключена.  В уголовном праве все деяния могут быть совершены либо умышленно, либо неосторожно. При прямом умысле субъект осознает негативную сущность деяния и желает его совершить.

Таким образом, к преступлениям коррупционной направленности относятся противоправные деяния, имеющие все перечисленные выше признаки.

Взятка и мошенничество

Наиболее распространенной формой коррупции в медицинских организациях является взяточничество. В сфере здравоохранения субъектами взяточничества выступают исключительно должностные лица. Получение взятки квалифицируется по ст. 290 УК РФ. И подразумевает действия должностных лиц, направленные на заведомо незаконное получение материального вознаграждения за свое служебное поведение или в связи с занимаемой ими должностью. Взятка может быть получена должностным лицом в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или в виде незаконных оказаний услуг имущественного характера, предоставления иных имущественных прав за совершение действий (бездействия) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц. Практикующие врачи наиболее часто привлекаются к ответственности за получение взятки за выписывание «липовых» справок о нетрудоспособности или документов о признании субъекта инвалидом.

Важно отличать взятку от других подношений. Например, подношение врачу за удачную операцию не является взяткой, так как оперирующий врач не является должностным лицом и получает мзду не за административные действия, которые могут входить в его полномочия, а только за те профессиональные функции, которые он исполнил. В данном случае врач не может быть привлечен к уголовной ответственности за коррупционное преступление. Хотя при этом, в рамках уголовной ответственности за подобные подношения может применяться статья 159 УК РФ «Мошенничество» в тех случаях, когда есть обман пациента, т.е. если медик ввел пациента в заблуждение относительно сложности выполнения операции, возможности использовать «уникальное» дорогостоящее оборудование, необходимости длительного ожидания квоты и т.п. и получил мзду на за ее проведение, то он может быть привлечен к уголовной ответственности за мошенничество.

Незаконное распределение квот

Квоты на лечение выдаются в тех случаях, когда лечение финансируется из бюджета субъекта РФ. Если нет оснований для получения квоты, но ее оформляют   – это является основанием для привлечения к ответственности за коррупционное преступление должностного лица, которое оформило данную квоту или оказывало давление на врачебную комиссию для ее оформления.

В данном случае могут быть применимы две статьи УК – статья 290 УК РФ «Получение взятки» и статья 285 УК РФ «Злоупотребление должностными полномочиями». По статье «Получение взятки» медицинский работник будет привлечен к ответственности, если оформление квоты обусловлено получением изначальной мзды. Для квалификации преступления по статье 285 УК РФ  «Злоупотребление должностными полномочиями» тоже необходим корыстный или личный мотив, но он может быть выражен в иных аспектах, например, повышение в должности за выписку незаконной квоты.

Рядовой врач может быть привлечен как соучастник преступления, если он находится в сговоре с чиновниками департамента Минздрава и при обследовании пациента выписал фальсифицированные документы, необходимые для получения квоты. Если врач не имел никаких корыстных побуждений, не был в сговоре, то он не несет ответственности

 Подарки и пожертвования – коррупция или нет? 

В гражданском праве существует институт дарения. Дарение – это разновидность договора, благодаря которому одна сторона безвозмездно передает другой стороне либо имущество, либо иные ценности, либо предлагает выполнить какую-либо работу бесплатно. Статья 575 Гражданского кодекса содержит определенные запреты на дарение. В частности, работникам медицинских организаций нельзя принимать подарки от граждан, находящихся у них на лечении, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает трех тысяч рублей. Такие образом, согласно ГК РФ, подарок врачу от благодарного пациента, приемлем, если его стоимость не превышает 3 тыс. рублей.

Кроме суммы, есть и другие ограничения на дарение. В ГК РФ указано, что это должны быть обычные подарки. Обычный подарок определяется не только его стоимостью (не более 3 тыс. рублей), но и традиционностью обстановки. Обычный подарок преподносится на юбилей, день рождения и т.п. Такова практика понимания правоприменитялями обычности подарка.

Помимо дарения, в Гражданском кодексе содержится понятие пожертвование. По статье 582 ГК РФ. Пожертвованием признается дарение вещи или права в общеполезных целях. В отличие от дарения, пожертвование возможно на любую сумму. Суть пожертвования состоит в том, что жертвователь обусловливает пожертвования определенными обстоятельствами. Например, пожертвование на закупку медицинского оборудования, на покупку одноразовых перчаток и т.п... Условия пожертвования могут быть любыми, но они обязательны должны быть указаны. Жертвователь может признать пожертвование недействительным, если условия пожертвования не выполняются, но может и не пользоваться этим правом.

Если медицинский работник, обладающий должностными полномочиями, получил определенную сумму, но она оформляется в виде пожертвования, то его нельзя обвинить в получении взятки.

            Коррупционные действия в сфере здравоохранения носят высокую общественную опасность и суд, и любой другой правоприменитель относятся к ним особо.  И руководителям медицинских организаций следует предупреждать ситуации, влияющие на возникновение коррупционных правонарушений

 Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Моральный вред. Риски и последствия.

Причины и основания для взыскания с медицинских организаций компенсации морального вреда

Иски от пациентов к медицинским организациям о возмещении морального вреда нередко рассматриваются судами. Какие существуют причины и основания для взыскания компенсации морального вреда, какова роль медицинских работников в компенсации морального вреда и как избежать типичных ошибок, если дело рассматривается в суде, рассказывает Лилия Айдарова, руководитель юридической службы Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата».

Моральный вред и кто его компенсирует

Моральный вред – это физические или нравственные страдания, вызванные действиями, нарушающими личные неимущественные права гражданина (право на пользование своим именем, право авторства и др.) либо действиями, посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни и т.п.). Такое совокупное определение дается статьей 151 ГК РФ и постановлением Пленума Верховного Суда РФ «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».

Моральный вред – это то, что нельзя потрогать, но можно испытать –переживания, психофизические состояния, негативные эмоции и пр. Они могут наступить и в результате того, как была оказана пациенту медицинская помощь.

Федеральный закон №323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  в статье 98 говорит, что вред,  причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями. Иск предъявляется в рамках гражданского судопроизводства к медицинской организации, в которой пациенту была оказана медицинская помощь. И обязанность возместить моральный вред в добровольном порядке, или на основании решения суда, лежит на медицинской организации, а не на врачах, которые лечили пациента.

Это не должно создавать иллюзию безнаказанности медицинского работника. Поводом для любого вида ответственности в связи с оказанием медицинской помощи являются действия врача. Таким образом, при оценке оснований для компенсации морального вреда исследуются именно действия врача. И они могут быть рассмотрены не только с точки зрения гражданско-правовой, но и с точки зрения уголовно-правовой ответственности. Пациент или близкие родственники умершего пациента одновременно могут обратиться в суд с иском к медицинской организации о компенсации морального вреда и с заявлением в следственный комитет по факту причинения вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, где будет устанавливаться наличие вины конкретных врачей.      

Обязанности медработников и их связь с компенсацией морального вреда

Чтобы пациент имел основания требовать компенсацию морального вреда, в первую очередь необходимо установить причинен ли пациенту вред. Выяснение этого вопроса напрямую связано с обязанностями медицинских работников и нарушением их выполнения.

 В статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  прямо говорится, что медицинская помощь должна быть оказана в соответствии с порядками, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи. Эти документы обязательны для исполнения всеми медицинскими работниками. Условия их неприменения являются исключением и описаны отдельно.

Об обязательствах медицинских работников говорит еще ряд статей закона. В части 2 статьи 73   «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» говорится, что медики обязаны: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну; совершенствовать профессиональные знания и навыки ; назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Несоблюдение любого из этих обязательств, приведшее к негативным последствиям для здоровья или жизни пациента, становится основанием для привлечения к ответственности, в том числе для компенсации морального вреда.

            Статья 70 в ФЗ №323-ФЗ  «Лечащий врач» тоже содержит обязательные для исполнения пункты. Лечащий врач обязан организовать квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставлять информацию о состоянии здоровья, по требованию пациента или его законного представителя, приглашать для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывать консилиум врачей. В его обязанности входит установка диагноза, который основывается на всестороннем обследовании пациента. Рекомендуя лекарственный препарат, медицинское изделие и т.п., лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им такого препарата без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации и т.п.

Нарушение прав пациента тоже может служить основанием для компенсации морального вреда. Ключевые права пациентов отражены в статье 19 ФЗ №323-ФЗ, это:

выбор врача и выбор медицинской организации; право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством  и т.п.

И это еще не все. Статьей 4 Федерального закона  №323-ФЗ  определены основные принципы охраны здоровья. Среди них: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;  доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны и др.

Медицинские работники не просто обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, а обязаны это делать качественно. Требование о компенсации морального вреде напрямую связано с нарушениями требований о качестве оказываемой медицинской помощи.  

Пункт 21 статьи 2   Федерального закона №323-ФЗ определяет, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Законом и подзаконными актами Минздрава предусмотрены критерии качества медпомощи. В статье 64 ФЗ №323-ФЗ говорится, что критерии качества формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих: порядков и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций  (протоколов лечения). Критерии качества медицинской помощи определены и в  приказе Минздрава № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и приказе  ФОМС №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОМС». Если экспертам необходимо определить, насколько качественной была медицинская помощь, они обращаются именно к этим нормативным актам.

Своевременность оказания медицинской помощи – один из главных критериев качества.  Сроки оказания медицинской помощи и медицинских услуг прописаны в Программе госгарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальных программах госгарантий, порядках оказания медпомощи и приказе Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Итак, чтобы избежать привлечения к ответственности за оказание медицинской помощи с нарушением требований о ее качестве или нарушения профессиональных обязанностей, медицинские работники должны строго соблюдать все  предписания закона и, приказов, поскольку на их основании и происходит установление факта ненадлежащего оказания пациенту медицинской помощи.

Установление обстоятельств для компенсации морального вреда

Если установлено, что медицинская помощь была оказана с нарушениями требований о качестве, то затем необходимо установить факт причинения вреда пациенту, причинную связь между действиями медицинского работника и фактом причинения вреда пациенту, а также наличие и степень вины причинителя вреда. В данном случае причинителем вреда в терминологии закона, является медицинская организация. 

Основным источником для установления всех этих обстоятельств служит медицинская документация (выписки из истории болезни, справки о понесенных расходах на приобретение лекарств и т.д). Качество и своевременность оказания медпомощи и медицинских услуг, правильность установления диагноза, адекватность проведенного лечения, необходимость оперативного вмешательства, степень утраты трудоспособности, нуждаемость потерпевшего в дополнительных видах помощи, причина смерти могут подтверждаться лишь заключениями медицинских экспертиз (экспертизой качества медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы и пр., их перечень содержится в статье 58 323-ФЗ). Для того, чтобы выяснить все обстоятельства используются объяснения сторон, показания свидетелей и иные документы и информация, имеющие отношение к предмету спора.

Суд по искам о возмещении морального вреда должен установить характер физических и нравственных страданий.  Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников; неэтичным отношением к пациенту; невозможностью продолжать активную общественную жизнь; потерей работы; раскрытием врачебной тайны, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Поэтому в предмет доказывания по делам о компенсации морального вреда входит установление следующих фактов: имели ли место действия (бездействие) ответчика, причинившие истцу нравственные или физические страдания, в чем они выражались и когда были совершены; какие личные неимущественные права истца нарушены этими действиями (бездействием) и на какие нематериальные блага они посягают; в чем выразились нравственные или физические страдания истца; степень вины причинителя вреда. Помимо этого, суд устанавливает, в какой сумме потерпевший оценивает компенсацию морального вреда.

Закон о защите прав потребителей и компенсация морального вреда

Моральный вред по делам, связанным с оказанием медицинской помощи, может быть взыскан не только по ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ГК РФ, но и по Закону «О защите прав потребителей».  Связано это с тем, что в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в статье 2 медицинская помощь определяется, как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Наличие такого определения позволило квалифицировать медицинскую помощь как услугу и применять к ней  Закон «О защите прав потребителей».

При этом закон «О защите прав потребителей» налагает повышенную ответственность и обязательства на «производителя услуг», т.е. на медицинскую организацию.

Во-первых,  законом «О защите прав потребителей» закреплена презумпция вины причинителя вреда.  Как разъяснено в Постановлении Пленума Верховного суда, доказать отсутствие вины в причинении морального вреда обязан именно причинитель вреда, т.е. в данном случае, медицинская организация.

Во-вторых, с медицинской организации взыскивается потребительский штраф. В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей» суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф, независимо от того, заявлялось ли такое требование суду. Штраф взыскивается в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В-третьих, при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя – т.е. пациента. Иными словами, можно не соблюдать последовательно всю цепочку: установление вины, ее степени, причинной связи и т.д. Установление факта нарушения качества оказания медицинской помощи или медицинской услуги само по себе может быть достаточным основанием для того, чтобы удовлетворить иск пациента

Однако Закон «О защите прав потребителя» и его «драконовские» меры, не всегда применяются при требовании пациента возместить моральный вред, Определением Судебной Коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15 июля 2019 г. N 44-КГ19-7 была изменена практика применения закона «О защите прав потребителей». Суд пришел к выводам, что  «потребительский» штраф  может применяться только к сфере платных услуг, определяемых на основании статьи 84 «Оплата медицинских услуг» Федерального закона №323-ФЗ и Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006.  Если установлено, что медицинская помощь оказывалась пациенту бесплатно в соответствии с программой госгарантий, то нет оснований для применения  Закона  «О защите прав потребителей».

Кроме того, моральный вред не подлежит взысканию, в т.ч. и по Закону «О защите прав потребителей», если медицинская организация докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом (пункт 2 статьи 401 ГК РФ,  пункт 4 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей»). Во-вторых, если лицо, причинившее вред, докажет, что вред причинён не по его вине (статья 1064 ГК). 

Типичные ошибки медицинских организаций

Часто медицинские организации, совершают ошибки, которые приводят к тому, что иски о компенсации морального вреда рассматриваются судами не в их пользу. Так Свердловский областной суд взыскал с медико-санитарной части компенсацию морального вреда и «потребительский» штраф за не вполне адекватное лечение пациентки и неудачное хирургическое вмешательство. В сентябре женщине, обратилась в МСЧ с жалобами на защелкивание 1 пальца правой кисти, была проведена операция во время которой был поврежден пальцевой нерв. Пациентка просилась на новую операцию, ее направили туда уже в январе следующего года, оказалось, что сентябрьская операция дала осложнение в виде невромы, а время восстанавливать нерв ушло и придется его удалять. Больница претензии не признала, а районный суд в компенсации пациентке отказал, потому что она не доказала низкое качество оказанных медицинских услуг.

Однако областной суд пришел к  противоположным выводам: Во-первых, суд первой инстанции неправильно распределил бремя доказывания. Поскольку пациентка - потребитель, то доказать необходимость освобождения от ответственности, в том числе и за причинение вреда, должна была  медорганизация - ответчик. При этом ответчик не предоставил никаких доказательств об отсутствии вины своего работника в причинении невромы, либо о том, что медицинские услуги были оказаны качественно. Для разрешения спора требовались специальные медицинские познания, однако ответчик не заявлял в суде первой инстанции каких-либо ходатайств о проведении судебно-медицинской экспертизы, т.е. не воспользовался своим правом на предоставление надлежащих доказательств своей невиновности. Невиновность  медорганизации однозначно не следовала, так как в досудебном заключении эксперта была прямо указано на ятрогенный характер осложнения, возникшего ввиду оперативного вмешательства.

Исходя из материалов дела, коллегия посчитала, что ответчиком не опровергнута причинная связь между действиями работников по оказанию медицинских услуг и наступлением вреда у истца и вина ответчика в повреждении нерва, повлекшем физические и нравственные страдания истца. Были удовлетворены требования пациентки о компенсации морального вреда и штраф в пользу потребителя за неудовлетворение его требований в добровольном порядке.

Медорганизация совершила целый ряд типичных ошибок - оказала медицинскую помощь несвоевременно; не смогла доказать отсутствие причинной связи между проведенным пациентке лечением и наступившими последствиями в виде хронической боли и онемения пальца; проигнорировала свою обязанность по доказыванию собственной невиновности в соответствии с Законом «О защите прав потребителей».

Для того, чтобы избежать подобного хода событий, если медики уверены, что все сделали правильно, то нужно постараться собрать все доказательства, которые подтверждают, что медицинская помощь была оказана должным образом. В том числе, ходатайствовать о проведения судебно-медицинской экспертизы, либо экспертизы качества медицинской помощи. Поставить перед экспертами необходимые вопросы, которые помогли бы установить наличие либо отсутствие причинной связи между действиями медицинских работников по оказанию медицинской помощи, и последствиями, которые наступили у пациента.

Медицинским организациям важно обратить внимание на то, что если медучреждение оказало пациенту медицинскую помощь ненадлежащего качества и он умер, то родные умершего вправе требовать компенсации морального вреда, даже если отсутствует причинно-следственная связь между наступлением смерти и дефектами медпомощи.   Этот вывод содержится в Определение Верховного Суда РФ от 25.02.2019  №69-КГ18-22. Как постановил высший судебный орган, в случае  причинения вреда жизни и здоровью гражданину при оказании ему медпомощи, а равно в случае оказания ему ненадлежащей медпомощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками, поскольку в такой ситуации лично им также причиняются страдания - в силу сложившихся семейных отношений, характеризующихся близкими отношениями, духовной и эмоциональной связью между членами семьи.

Все эти обстоятельства необходимо учитывать и понимать уже на этапе предъявления пациентом претензии или жалобы, выяснить все аспекты жалобы на этапе досудебного разбирательства и если все же не удается урегулировать претензии в досудебном порядке, обязательно участвовать в судебном производстве, привлекать к процессу юристов медицинских организаций, адвокатов, занимать активную позицию. используя предусмотренный процессуальным законом весь спектр способов доказывания невиновности медицинской организации.   

   29.01.2021 г.

Медицинские изделия под контролем
Правовые основы обращения медицинских изделий

В настоящее время судебная практика стала все чаще пополняться делами, связанными с нарушениями в сфере обращения медицинских изделий. О том, какие риски несут медицинские работники и медицинские организации, допуская нарушения при обращении медицинских изделий и как на практике использовать механизмы контроля за обращением медицинских изделий, чтобы предотвратить нарушения в этой сфере, рассказывает, Ирина Наделяева,  начальник отдела организации исследований ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».

Обращение медицинских изделий. Основные понятия

В статье 38 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дается определение медицинских изделий и основные аспекты их обращения. В частности, в нем говорится, что «медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой… функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека», т.е. медицинскими изделиями считается все, чем пользуется врач и медицинская организация, и что не является лекарствами –  это могут быть и аппараты МРТ, и бинты, и шприцы и даже, программное обеспечение необходимое для диагностики и лечения.

Разрешается обращение только зарегистрированных медицинских изделий. С другой стороны, в России не подлежат регистрации определенные медицинские изделия. Например, индивидуальные медицинские изделия, привезенные на территорию РФ для личного пользования, медицинские изделия, которые специально изготовлены для пациента – ортопедическая обувь, стоматологические изделия, протезы и т.п. Все остальные медицинские изделия должны быть зарегистрированы в порядке, установленном Правительством РФ. В порядках, стандартах медицинской помощи и в клинических рекомендациях указаны медицинские изделия, применяемые при оказании медицинской помощи, которые должны иметь соответствующие регистрационные удостоверения.

 И только медицинские изделия имеют право на применение в медицинской организации. Например, перчатки, могут быть как медицинскими, так и бытовыми, последние не могут применяться в медицинской организации.

Медицинская организация обязана предоставлять пациентам достоверную информацию о медицинских изделиях, об этом говорится в статье 79 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

Мониторинг безопасности

            Органом, который осуществляет контроль за обращением медицинских изделий, является Росздравнадзор.

В статье 95 ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны  здоровья граждан РФ» подробно перечислено, что именно входит в государственный контроль. В частности, проверяющие органы контролируют наличие регистрации медицинских изделий, проводят проверки правил обращения, контролируют выдачу разрешений на ввоз на территорию России медицинских изделий в целях их государственной регистрации, проводят контрольные закупки для того, чтобы проверить как соблюдается запрет  реализации фальсифицированных, недоброкачественных и контрафактных медицинских изделий и проводят мониторинг безопасности медизделий.

Мониторинг безопасности медицинских изделий осуществляется на всех этапах их обращения. Его основная цель – выявить и предотвратить побочные действия, не указанные в инструкции по применению или в руководстве по эксплуатации медицинского изделия. Подробно о том, как проводится мониторинг, что представляет собой мониторинг говорится в статье 96 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В отличие от мониторинга безопасности лекарственных препаратов, мониторинг безопасности медицинских изделий подразумевает и учитывает возможность причинения вреда или возникновения нежелательных явлений не только у пациентов, у которых применяется это медицинское изделие, но и у персонала. 

Работа в медицинских организациях должна быть выстроена таким образом, что  все случаи выявления побочных действий, нежелательных реакций при применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан,  которые не зафиксированы в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, должны быть документально оформлены и предоставлены в Росздравнадзор. За несообщение или сокрытие таких случаев может последовать привлечение к ответственности.

После получения и подтверждения информации о побочных действиях, Росздравнадзор принимает решение о приостановлении их применения или об изъятии из обращения такого медицинского изделия.  В случае, если информация о побочных действиях, нежелательных реакциях не подтверждается, то применение и обращение такого медицинского явления возобновляется. Информация по результатам мониторинга размещается на сайте Росздравнадзора.

Порядок организации мониторинга безопасности медицинских изделий определен в письме Росздравнадзора «О порядке проведения мониторинга безопасности медицинских изделий для организаций здравоохранения». Он подразумевает, что в штате каждой медицинской организации необходим уполномоченный сотрудник, который собирает информацию о выявлении нежелательных явлений и сообщает о них в Росздравнадзор. 

В письме прописан порядок его действий, и сроки, которые установлены для информирования Росздравнадзора. В отдельных случаях на передачу сообщения отводится 7 или 15 суток, в других – это следует сделать  незамедлительно.         Медицинская организация должна быть зарегистрирована на сайте Росздравнадзора, при регистрации она  получает доступ в личный кабинет, откуда отсылаются сообщения о нежелательных явлениях.

В настоящее время разработан проект документа об утверждении  нового порядка осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий, который должен вступить в силу с января 2021 года.

Существует Приказ Минздрава России от 06.06.2012 №4н  «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий», который определяет класс медицинского изделия и степень риска.  Эта информация важна не только для медицинских работников, но и для производителей, дистрибьютеров медицинских изделий, в том числе для закупщиков подразделений, которые обеспечивают работу медицинских организаций. Все медицинские изделия подразделяют в зависимости от степени потенциального риска их применения в медицинских целях на четыре класса: с низкой, со средней, с повышенной и с высокой степенью риска.

Ответственность за нарушения при обращении  медицинских изделий

Приказов и нормативных актов, которые регулируют  вопросы ответственности за применение медицинских изделий очень много. Медики должны знать и соблюдать основные из них.

Это приказ Минздравсоцразвития России  №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» в котором говорится, что в полномочия врачебной комиссии входит использование медицинских изделий не по назначению, или соответствие использования медицинских изделий порядкам, стандартам и клиническим рекомендациям.

Это Федеральный закон № 532-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок», который находит свое отражение также в одной из статей УК РФ.

Важный приказ Минздрава России № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - по данному документу оценивается полнота и правомерность применения медицинских изделий в соответствии с законодательством.

И, наконец, это приказы Росздравнадзора №10449 от 20 декабря 2017 г. и № 10450 приказ Росздравнадзора №10450 от 20 декабря 2017 г., которые касаются утверждения форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Росздравнадзором  при проведении плановых проверок.

В приказах Росздравнадзора есть разделы, которые поясняют на какие вопросы обращает внимание Росздравнадзор при проведении проверок.  В перечень интересов Росздравнадзора входят  хранение, маркировка, правильность применения, утилизация, наличие зарегистрированных или незарегистрированных медицинских изделий и др. В соответствии с этим списком, можно подготовить медицинскую организацию и избежать нарушений во время  плановых и внеплановых проверок.

За нарушение обращения медицинских изделий медицинским работникам может грозить уголовная и административная ответственность.

В частности, статья 238.1 УК РФ об обращении фальсифицированных, недоброкачественных, незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологических добавок подразумевает серьезные наказания.  Как практически во всех статьях Уголовного кодекса, тяжесть наказания  идет по нарастающей.  Так за производство, сбыт или ввоз на территорию России фальсифицированных, недоброкачественных, незарегистрированных медицинских изделий, если эти деяния совершены группой лиц, предусматривается лишение свободы на срок от 5 до 8 лет, а штраф может доходить до 3 миллионов. 

В судебной практике нередко рассматриваются дела о подделках документов на медицинские изделия, что попадает под действия статьи  327.2 УК РФ «Подделка документов на лекарственные средства или медицинские изделия или упаковки лекарственных средств или медицинских изделий». За изготовление в целях использования или сбыта либо использование заведомо поддельных документов на медицинские изделия может грозить лишение свободы до трех лет, если эти же деяния совершены организованной группой, то срок лишения свободы  - от 5 до 10 лет.

Учитывая важность применения качественных и безопасных медицинских изделий, в России введена административная ответственность в сфере обращения медицинских изделий. Она регулируется Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП). К медицинским организациям наиболее часто применяются статья 6.28 КоАП «Нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий», что влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от двух тысяч до четырех тысяч рублей; на должностных лиц - от пяти тысяч до десяти тысяч рублей; на юридических лиц - от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей. И статья 6.33. КоАП «Обращение фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифицированных биологически активных добавок», которая влечет наложение очень серьезных штрафов.  Так, например за производство, реализацию или ввоз контрафактных, фальсифицированных или недоброкачественных медицинских изделий, на медицинскую организацию может быть наложен штраф от 1 000 000 до 5 000 000  рублей и административное приостановление деятельности на срок до 90 суток, если  те же действия были совершены с использованием средств массовой информации или информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе Интернета, то размер штрафа уже варьируется от 2 000 000 до 6 000 000 рублей.

Чтобы избежать нарушений и штрафов, необходимо хорошо понимать терминологию, которая используется в законе. Фальсифицированное медицинское изделие – это медицинское изделие, сопровождаемое ложной информацией о его характеристиках и (или) производителе (изготовителе). Недоброкачественное медицинское изделие - медицинское изделие, не соответствующее требованиям нормативной, технической и (или) эксплуатационной документации производителя (изготовителя) либо в случае ее отсутствия требованиям иной нормативной документации. Контрафактное медицинское изделие - медицинское изделие, находящееся в обороте с нарушением гражданского законодательства. Незарегистрированное медицинское изделие, – изделие, которое не прошло установленную законом процедуру регистрации.

Проверяем медицинские изделия

Проверить является ли медицинское изделие зарегистрированным и разрешенным к применению можно по Государственному реестру медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, который ведет Росздравнадзор. Найти эту информацию можно на сайте Росздравнадзора в  разделе «Медицинские изделия» ВАЖНО! Государственный реестр медицинских изделий и организаций – единственный официальный реестр и источник официальной информации.

Сверяясь с реестром, представители медицинских организаций могут проверить поставщиков медицинских изделий, посмотреть давность или наличие на рынке изделия; конструктивные особенности изделия и т.п. Этот этап деятельности чрезвычайно важен, так как, если у пациента возникнут какие-либо нежелательные явления и будет установлено, что медицинские манипуляции производились с использованием незарегистрированного медицинского изделия, то  медицинская организация понесет ответственность.

Информацию о наличии регистрационного удостоверения необходимо проверять заранее, до заказа!  Иногда данные достаточно сложно найти в связи с тем, что, производитель или дистрибьютер присылают медицинской организации не полное наименование в соответствии с каталогом или с артикулом, а общее. Необходимо запрашивать полные названия или артикулы у производителя или дистрибьютера, чтобы выявить наличие или отсутствие этого медицинского изделия в Государственном реестре.

Росздравнадзор в этом же разделе регулярно публикует информационные письма об отзыве с рынка или приостановлении обращения тех или иных медицинских изделий. 

На страже врачебной тайны

Эксперт Национальной медицинской палаты, член Ассоциации юристов России. управляющий партнер Юридической группы «Ремез, Печерей и Партнеры»

Ремез Анжелика Павловна

Врачебная тайна — медицинское, правовое и этическое понятие, представляющее собой запрет медицинским работникам оглашать сведения о больном без его согласия. Сохранность врачебной тайны гарантирована законодательно, так же, как и законодательно установлены определённые запреты и юридическая ответственность за её разглашение. Однако вопросы правового регулирования врачебной тайны – не так просты, как может показаться на первый взгляд. И часто медицинские организации сталкиваются с различными сложными аспектами сохранения или разглашения врачебной тайны, не всегда понимая, как правильно поступить в каждом конкретном случае. О непростых моментах, касающихся врачебной тайны, рассказывает Анжелика Ремез, член Ассоциации юристов России, эксперт Национальной медицинской палаты, корпоративный и медицинский юрист, конфликтолог, руководитель судебно-арбитражной практики. управляющий партнер Юридической группы "Ремез, Печерей и Партнеры".

Охраняется законом

Согласно статье 22 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент, имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Кроме того, пациент или его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов и имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Как мы видим, препятствий для получения информации о состоянии собственного здоровья у пациента нет. Однако совсем другое дело, если речь идет о получении такой информации другими заинтересованными лицами – родственниками, близкими. Здесь вступает в силу понятие «врачебной тайны».

Понятие «врачебной тайны» определяет Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 13. Согласно статье, врачебная тайна – это соблюдение тайны о факте обращения гражданина за медпомощью, о состоянии его здоровья, диагнозе и иных сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении. При этом не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе, после смерти человека.

На практике же часто возникают ситуации, когда близкие или родственники пациента, который находится на лечении обращаются за информацией о состоянии здоровья родственника. Как в этом случае действовать врачу?

Во-первых, статья о врачебной тайне гласит, что с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. Если мы посмотрим на законодательство, то в нем нет прямых указаний на то, какую именно часть информации и каким гражданам, может разглашать сведения о пациенте медицинская организация. Но есть приказ Минздрава России 1177N «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», в приложении к этому приказу имеется форма информированного добровольного согласия, в которую пациент вправе вписать сведения о выбранных им лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 ФЗ № 323 может быть передана информация о состоянии здоровья пациента. Пациент может вписать в эту форму любых лиц по своему выбору. Но необходимо четко прописать - какую именно информацию он доверяет передавать указанным им лицам, дозволяет ли знакомиться с медицинской документацией и в каком именно объеме.

Важно помнить, что разглашение сведений, составляющих врачебную тайну не допускается после смерти человека. И одно из оснований прекращения действия доверенности от физического лица – наступление смерти гражданина, выдавшего такую доверенность (ст. 188 ГК РФ). Поэтому если пациент умер, то даже при наличии доверенности, выданной при его жизни, информацию выдавать запрещено на основании п. 2 ст. 13 Федерального закона 323-ФЗ.

Стоит признать, что это определенная патовая ситуация в нашем законодательстве. Понятно, что после смерти пациента, его близкие получают отказ от предоставления сведения о диагнозе, ходе лечения и другие данные, составляющие врачебную тайну, даже в тех случаях, когда пациент еще при жизни оформил на это согласие. Такая ситуация провоцирует конфликты между врачами и родственниками пациентов. Я рекомендую медицинской организации терпеливо объяснять пациентам, что информация не может быть предоставлена не в связи с тем, что врачи хотят скрыть что-то от родственников пациента, а по требованию (прямому запрету) законодательства. Но, конечно, многие пациенты и сами в курсе этой статьи закона и для того, чтобы выяснить информацию обращаются с запросами в прокуратуру, с жалобами в Следственный комитет и т.п. Те, в свою очередь, могут возбудить проверки, в рамках которых истребуют документацию.

Отмечу, что и при проведении прокурорской проверки, и при проведении следствия, «заглянуть» в медицинскую документацию родственники пациента все равно не смогут – данные сведения не подлежат разглашению. Фактически, единственный способ познакомиться с медицинской документацией есть только в суде, когда используя право стороны истца, в ходе судебного процесса, родственники могут знакомиться с материалами дела.

По запросу

Сегодня очень много идет запросов от различных инстанций в медицинские организации на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. И медицинские организации часто обращаются за консультацией – как ответить на запрос. Здесь есть немало тонких моментов. Как гласит статья 13 – предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу в том числе органов дознания и следствия. Но предоставляя информацию по такому запросу, важно помнить, что речь идет о предоставлении информации в рамках расследования или проверки уголовного дела. Например, есть органы дознания сформированные при службе судебных приставов. Так, недавно из службы судебных приставов-исполнителей пришел запрос на предоставление сведений о пациенте, который по их делу является крупным должником (по решению гражданского суда). Приставы хотели получить информацию о том, обращался ли в конкретные дни данный гражданин в эту организацию за медицинской помощью. И медицинская организация обратилась к нам за помощью – как поступить в данном случае. Мы подготовили отказ в раскрытии такой информации, так как служба судебных приставов не входит в закрытый перечень органов, которым допустимо раскрытие такой информации.Вот этот перечень, который содержится в по п.3 ч.4 ст.13 Федерального закона 323 – по запросам органов дознания и следствия; по запросу суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора; по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществления контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно.

В этом четком списке нет гражданской системы приставов-исполнителей, которая работает по взысканию с граждан долгов. Тем не менее, когда пристав-исполнитель ознакомился с отказом, он начал угрожать руководителю медицинской организации уголовным преследованием за препятствование исполнительской деятельности, на основании 229-ФЗ «Об исполнительной системе». Но никакого состава уголовного преследования руководителя по такому отказу быть не может. Руководитель отказывает по прямому требованию закона. Закон «Об исполнительном производстве» регулирует деятельность приставов, к медицинской деятельности он не имеет никакого отношения. Для медицинской организации закон – Гражданский кодекс РФ и 323-ФЗ, а по этому закону даже факт посещения пациентом клиники не должен раскрываться, если нет согласия самого пациента. Приставы часто ссылаются на ст. 6 ФЗ "Об исполнительном производстве» как на обязательность исполнения своих требований. Но, обращаю ваше внимание, что статья гласит – «Законные требования судебного пристава-исполнителя обязательны для всех государственных органов, органов местного самоуправления, граждан и организаций и подлежат неукоснительному выполнению на всей территории Российской Федерации». Т.е. начинается со слов – «законные требования», т.е. требования пристава не должны нарушать законодательства ни своего, ни иного специального. В данном же случае, приставы прямо требовали нарушить нормы о врачебной тайне, следовательно, такие требования перестают быть законными. Если бы медицинская организаций раскрыла сведения по требованию пристава, то она могла бы подлежать административной ответственности по статье 13.14 КоАП (от 4 до 5 тыс. руб.), и даже уголовной – по ст. 137 УК РФ (привлекается лицо, которое распространило сведения, подписало ответ и наказывается штрафом от 200 тыс.руб. до реального срока заключения и отстранения от деятельности) и гражданской - пациент вправе подать гражданский иск о компенсации морального вреда за такое раскрытие, и будет прав.

Однако отмечу, что если служба приставов делает запрос в рамках расследования уголовного дела, то такая информация обязана быть предоставлена медицинской организацией.

Возникает много вопросов в связи с адвокатскими запросами в медицинские организации. Так, в нашей практике были случаи, когда главных врачей привлекали к административной ответственности по ст.5.39 КоАП РФ за игнорирование адвокатского запроса (наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти тысяч до десяти тысяч рублей). Здесь важно разделять понятия игнорирование и отказ в предоставлении сведений.

При адвокатских запросах важно учитывать несколько важных моментов. Во-первых, статья о врачебной тайне, по общему правилу не включает в себя раскрытие тайны адвокату, то есть одного адвокатского статуса для этого недостаточно.

Во-вторых, ознакомление, а также получение копий с медицинской документацией пациента возможно только на основании доверенности от самого пациента с необходимым перечнем полномочий на ознакомление (см. также Приказ Минздрава 425н от 29.06.16 (вступил в силу 27.11.16). И наконец, адвокат имеет право делать запрос только в отношении своих доверителей, но не в отношении третьих лиц.

Сегодня нередко адвокаты делают запросы не в отношении своих доверителей, а в отношении оппонентов своих доверителей и медицинские организации предоставляют им информацию – это большая ошибка – в подобных случаях информация не предоставляется.

Если адвокатский запрос правомерно сделан в отношении доверителя и при наличии соответствующих полномочий, то медицинская организация должна выдать ответ в течение 30 дней.

Если же поступает адвокатский запрос в отношении пациента без надлежащей доверенности – медицинская организация обязана отказать в раскрытии такой информации на основании сохранения врачебной тайны. Ответ направить необходимо также в течение 30 дней.

Также сегодня мы все чаще сталкиваемся с тем, что информацию, составляющую врачебную тайну все чаще запрашивают СМИ. Достаточно часто пациенты обращаются в СМИ с просьбой написать материал о том или ином случае, особенно, когда речь идет о негативном опыте лечения их самих или их родственников. В этом случае пациент, как правило, сам раскрывает врачебную тайну журналистам, но с медицинской организации это не снимает обязанности хранить врачебную тайну. Поэтому я совершенно не рекомендую медицинским организациям спешить раскрывать врачебную тайну СМИ и излишне откровенничать. Даже если есть подтвержденные факты, что пациент уже раскрыл определенную информацию о себе, то по запросу СМИ медицинская организация, по моему мнению, не может ни подтвердить, ни опровергнуть эти факты, так как согласие самой организации на снятие режима врачебной тайны пациент не дал, даже несмотря на то, что он сам раскрыл ее для публичного распространения. В этой ситуации клиника оказывается «заложником ситуации». НО! Организация вправе оспорить публикацию в судебном процессе по основаниям о защите чести, достоинства и деловой репутации. Судебные органы, как мы помним, входят в перечень для раскрытия врачебной тайны, а сам гражданский процесс строится на принципе гласности (ст. 10 ГПК РФ). Если делу не присвоен закрытий статус, то на него свободно могут прийти любые слушатели, в том числе и СМИ.

В вопросах раскрытия врачебной тайны – множество нюансов и медицинским работникам важно знать свои права, пользоваться ими и не поддаваться на давление различных инстанций, чьи требования незаконны.